Coincido con gran parte del contenido del editorial del Dr. Mearín1 de mayo de 2007, pero encuentro apropiadas algunas consideraciones sobre el planteo tan original del problema, buscando simplificar tanta información, lo cual comienzo por el título.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) tiene amplia variedad de presentación, con pronósticos y evoluciones muy diferentes; desde pacientes sintomáticos (típicos o atípicos) sin lesiones hasta un adenocarcinoma de esófago, con múltiples variantes intermedias. Además, existen tratamientos muy diferentes: a) proteger la mucosa esofágica dañada (sucralfato); b) cambiar el material que refluirá (antiácidos, inhibidores de secreción ácida), o c) mejorar la barrera antirreflujo (medidas higiénico-dieté-ticas, procinéticos, cirugía antirreflujo [CAR]). Tantos estadios de la ERGE, tantas posibilidades terapéuticas y tan abundante bibliografía pueden llevar a confusión.
¿Se puede consideradar la CAR una “rueda de la fortuna”? Según nuestra clasificación (tabla 1) y algoritmo de tratamiento (fig. 1)2,3, la CAR tiene dos indicaciones: a) mejorar la calidad de vida (tratamiento sintomático en el paciente sin lesión), y b)prevenir la progresión o curar lesiones ya instaladas (interrumpir la agresión del contenido gastroduodenal al esófago).
TABLA 1. Estadificación clínica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
El Dr Mearín pone atención en pacientes con síntomas atípicos, sin lesión esofágica o laríngea. Se refiere a una cirugía para mejorar la calidad de vida, anulando o mejorando ciertos síntomas.
Resulta fundamental demostrar previamente que hay reflujo (correcta selección de pacientes: pH-metría, impedanciometría patológica con o sin medicación, asociación sintomática con eventos de reflujo). Pero demostrar el reflujo gastroesofágico (RGE) no siempre es sencillo, y los estudios objetivos disponibles no siempre se los interpreta adecuadamente.
Luego de confirmar el diagnóstico de RGE, se debe considerar: a)los síntomas atípicos pueden tener causas múltiples (no solo el reflujo), y b)la CAR puede fallar.
Un síntoma atípico puede desaparecer, mejorar o persistir igual, luego de CAR exitosa, confirmada por estudios objetivos. Si desaparece, su causa era el reflujo. Si persiste parcialmente, resolvió sólo una de las causas que lo producían. Si permanece igual, la asociación del síntoma al RGE (diagnóstico) fue incorrecta.
La CAR puede fallar y persistir el reflujo y/o además agregar otros problemas (distensión abdominal, disfagia, reherniación). Se debe examinar cuidadosamente los objetivos de la CAR cuando sólo se busca mejorar la calidad de vida, ya que se puede cambiar una molestia por otra.
Finalmente, cualquier tratamiento mal indicado puede resultar una “rueda de la fortuna”. La CAR, con adecuada indicación y entrenamiento del cirujano, ha demostrado ser una opción terapéutica segura y con altos porcentajes de buenos resultados, y que puede ayudar a pacientes con síntomas atípicos, si éstos están causados por reflujo4-6.
