La comunicación entre el cirujano bariátrico y el paciente obeso es muy importante, ya que influye en las expectativas de los pacientes respecto a la cirugía, sus objetivos y la comprensión de los mecanismos por los que esta puede fallar. Además, la incidencia de determinadas condiciones psicopatológicas en este grupo de población exige a los cirujanos poseer unas habilidades psicológicas que les permitan una comunicación destinada a conseguir el compromiso del paciente y el mantenimiento de unos hábitos de vida saludables. A pesar de la subjetividad del tema, en este artículo se exponen ciertas recomendaciones útiles para optimizar dicha comunicación antes y después de la intervención quirúrgica. Por último, destacamos la necesidad de crear talleres destinados a la formación del cirujano bariátrico en esta faceta que consideramos tan importante.
Communication between the bariatric surgeon and the obese patient is very important as it influences the expectations of patients with regard to surgery, aim of the surgery and the understanding of the mechanisms of failure of surgery. Furthermore, the incidence of certain psychopathology in these patients makes it necessary for the surgeon to have the ability to communicate to the patient the need for motivation and the maintenance of healthy life habits. Although the topic is subjective, in this article we review several useful recommendations to optimize communication before and after surgery. Finally, we emphasize the need to create workshops to train the bariatric surgeon in these issues that we consider so important.
La comunicación médico-paciente juega un papel muy importante en la atención a las personas enfermas1, influyendo tanto en su salud como en su calidad de vida2. A todo esto se suman matices especiales cuando el paciente va a ser tratado mediante una intervención quirúrgica3. Así como la relación del cirujano con el paciente oncológico tiene sus peculiaridades4, en la interacción con la persona obesa se exige, no solo una adecuada indicación y realización de la técnica quirúrgica, sino también unas habilidades sociales y psicológicas para conseguir buenos resultados.
En ningún otro ámbito de la cirugía general se requiere tanto la colaboración y motivación del paciente para obtener los resultados esperados. Tanto es así, que varios autores5,6 han comprobado cómo, a partir del primer año tras la operación, mantener o incrementar el peso perdido depende de la información que recibe el paciente, de sus expectativas, así como de la adquisición de buenos hábitos alimenticios y de la práctica regular de actividad física. Lanyon et al.5 destacan, por tanto, la necesidad de seguir reforzando todas esas facetas una vez realizada la cirugía. Por otra parte, la prevalencia de diversas condiciones psicopatológicas previas a la operación quirúrgica en este grupo de población es relativamente alta7, lo que nos obliga a tenerlas en cuenta a la hora de comunicarnos. De hecho, se ha confirmado que los resultados de la cirugía bariátrica son peores en personas que padecen alguna alteración psicológica, por lo que será necesaria una intervención psicosocial más activa en ellas8.
A pesar de que resulta complicado establecer unas pautas o reglas en la comunicación del cirujano con el paciente obeso por la subjetividad del tema en cuestión, en este artículo se exponen ciertas recomendaciones útiles para optimizar dicha relación, separando 2 escenarios (antes y después de la cirugía) y haciendo unas consideraciones finales sobre la formación de los cirujanos a este respecto.
Primera entrevistaPalabrasLa obesidad sigue siendo una enfermedad estigmatizada socialmente que asocia con frecuencia sentimientos de culpabilidad. Términos como «gordura», «gordo» u «obeso» transmiten negatividad a un elevado porcentaje de pacientes que prefieren hacer referencia a su condición con otras palabras tales como «sobrepeso», «exceso de peso», «problemas de peso», «peso corporal no saludable» o «índice de masa corporal poco saludable»9,10. Por tanto, los términos con los que nos referimos a la obesidad durante una entrevista médica sí importan.
Expectativas y objetivosA menudo las expectativas de los pacientes con relación a la pérdida ponderal tras la cirugía son mayores que los resultados esperados por el cirujano11,12. Esto genera decepción a medio-largo plazo, disminuyendo considerablemente la adhesión de los sujetos a los programas dietéticos y conductuales. Por eso conviene resaltar desde un principio objetivos alcanzables, a la vez que realistas, en función de la propia experiencia del cirujano, las características del paciente y la literatura existente. Muchos pacientes preguntan cuántos kilogramos van a eliminar en un periodo de tiempo concreto. Insistiremos en que existe un rango de pérdida y que en ella influyen ciertos factores, por lo que la disminución ponderal no debe centrar todas sus esperanzas. En relación con esto, descartaremos la idea extendida entre las personas obesas de la operación como un milagro. Haremos entender ya en este momento que la intervención es un impulso que les ayudará a perder peso y a resolver enfermedades asociadas, siempre y cuando sean capaces de mantener en el tiempo determinadas actitudes. El paciente debe saber que únicamente con la intervención no va a alcanzar su peso ideal.
Siguiendo la línea de implicar activamente al paciente en la resolución de su enfermedad, destacaremos la condición u obligación de un descenso ponderal preoperatorio mediante una dieta baja en calorías que, además de disminuir el volumen hepático y facilitar al cirujano la intervención13, sirva de test para el sujeto sobre su capacidad de sacrificio o la verdadera intención de cambio conductual si lo precisa, y así conviene explicarlo. Más aún, Livhits et al. encuentran que dicha pérdida ponderal preoperatoria puede estar asociada positivamente con la disminución de peso postoperatoria14, si bien esto no está del todo claro.
La intervención quirúrgicaYa que resulta prioritario el compromiso del paciente, describiremos la intervención y cuáles son los mecanismos por los que funciona (restricción, malabsorción, mixto). Aunque el consentimiento informado detalla algunas características de la operación, cierta terminología puede resultar compleja, por lo que el empleo de imágenes, dibujos o esquemas es de utilidad, pues mejora la comunicación entre el cirujano y el paciente a la vez que eleva el grado de satisfacción y de comprensión en los individuos15. La entrega de folletos explicativos con un lenguaje sencillo y que expongan lo que se ha comentado verbalmente en la consulta es aconsejable. Algunos pacientes se muestran nerviosos y no asimilan en un primer momento toda la información, por lo que disponer de un soporte en papel les ayuda a recordar lo explicado y a resolver dudas.
La reversibilidad o no de la cirugía, las posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato, así como su gravedad y mecanismos para solucionarlas quedarán aclarados. Desterraremos la idea de la cirugía bariátrica como una intervención menor, ya que se trata de procedimientos mayores con un riesgo elevado, más aún en pacientes con determinadas comorbilidades16. Una vez detallado todo esto, describiremos el curso postoperatorio normal que sucede en la mayoría de los pacientes y que implica una corta hospitalización y bajos requerimientos analgésicos, pues eso ayudará al paciente a interiorizar el reto al que se va a enfrentar.
Calidad de vidaAlgunos pacientes preguntan por los síntomas derivados de la intervención o si van a precisar algún tratamiento crónico como consecuencia del cambio en su anatomía digestiva o qué van a poder hacer y qué no; es decir, les preocupa que se produzca un deterioro en su futura calidad de vida. Por otra parte y en la mayoría de los sujetos, dicha calidad de vida «esperada» constituye en sí misma una motivación para buscar la cirugía bariátrica17, ya que sufren limitaciones en muchos ámbitos de la vida cotidiana. En este sentido, varios autores han confirmado, utilizando cuestionarios respondidos antes y después de la operación, una mejora sustancial en las puntuaciones de cada dominio, incluso comparables a los reportados por los controles de la población general18,19. No obstante, también se ha descrito, en algunos pacientes, paradójicamente, un incremento del riesgo de suicidio20, alcoholismo y abuso de fármacos21. Por ello, el paciente debe saber que, durante el primer año, puede encontrarse algo deprimido, debido a la sensación de pérdida de su «otro yo», e irritable, pero que es algo transitorio.
En la consulta destacaremos los síntomas gastrointestinales más frecuentes en función de la intervención planteada y la necesidad de cumplir correctamente con la dieta por fases para minimizar algunos de ellos. Para poder aportar mayor información al respecto, es recomendable cuantificar la calidad de vida de nuestros pacientes a corto, medio y largo plazo ya que la existencia de variables culturales, regionales o socioeconómicas puede hacer que no sean completamente extrapolables los resultados publicados por otros autores.
RevisionesDurante el primer añoSe trata de un periodo crucial en que el efecto de la operación sobre el exceso de peso es más brusco. La calidad de vida también mejora sustancialmente, por lo que podemos considerarlo en líneas generales como una «luna de miel» para el paciente intervenido mediante cirugía bariátrica. Del mismo modo, representa el momento de máxima motivación en el sujeto, acentuando los efectos beneficiosos de la intervención. El refuerzo positivo por nuestra parte ante la adquisición de hábitos saludables, destacando la mejora de la calidad de vida y la resolución de comorbilidades, es aconsejable. Algunos sujetos, aun encontrándose globalmente satisfechos y merced a información digital o rumores, acuden preocupados por si la pérdida ponderal que han sufrido resulta adecuada o no al tiempo transcurrido tras la intervención. Conviene explicar al paciente que la cuantificación de los resultados se realiza analizando el porcentaje de exceso de peso perdido y no los kilogramos totales, que variarán notablemente entre individuos.
Insistir en la práctica regular de ejercicio físico, fundamentalmente aeróbico con un mínimo de 150 min por semana22, así como indagar sobre la dieta de nuestros pacientes también es importante. La valoración por un especialista en Endocrinología y Nutrición desde la primera semana es obligatoria, no solo por la detección y tratamiento de posibles déficits vitamínicos o minerales, sino también por el control de las comorbilidades previas si las hubiera y el asesoramiento en cuanto a la dieta. A menudo nos sorprende negativamente lo que comen nuestros pacientes, bien por desconocimiento o por incumplimiento. Del mismo modo, sabremos detectar a aquellos sujetos que necesitan una valoración psicológica por un especialista, destacando esto como normal y beneficioso para ellos. En este sentido, es fundamental que exista un grupo de psicólogos, vinculados al equipo multidisciplinar dedicado al tratamiento de la obesidad mórbida, que aseguren un apoyo regular y periódico a los pacientes.
Pérdida ponderal insuficiente o regananciaAnte un paciente en el que no se ha conseguido la pérdida ponderal adecuada o que presenta una reganancia gradual de peso, conviene explicarle inicialmente las posibles causas de lo que ha pasado. A saber: pérdida de adhesión a las modificaciones en el estilo de vida, ingesta de medicamentos que hayan favorecido la reganancia, desarrollo de comportamientos maladaptativos respecto a la ingesta, complicaciones psicológicas o fallos de la técnica quirúrgica. No se tratará el problema, sea cual sea la causa, con acento acusativo o punitivo sino que indagaremos sobre posibles alteraciones anatómicas que justifiquen esa situación al tiempo que se solicitará nueva valoración por especialistas en Nutrición y Psiquiatría. Mantener una actitud positiva y esperanzadora ante el problema no es incompatible con la asunción de responsabilidad tanto del paciente como del cirujano. Plantear una reintervención exige explicar sus riesgos, así como los efectos adversos y mecanismos de acción.
Formación del cirujano bariátricoPara muchos facultativos el trato con la persona obesa resulta incómodo23 e incluso se han descrito actitudes negativas en los profesionales sanitarios hacia los sujetos que padecen obesidad24,25. Como ocurre en la mayoría de las especialidades médicas, los cursos de formación en cirugía bariátrica carecen de apartados específicos para adquirir determinadas habilidades en la comunicación con este grupo de pacientes y enseñar el modo de motivarles en la resolución de su enfermedad, por lo que la mayoría de los cirujanos bariáticos se comunican merced a la experiencia adquirida a lo largo de los años. Resulta necesario, por tanto, el desarrollo de cursos o talleres para adquirir habilidades en este campo con el fin de emplear las palabras correctas y evitar sentimientos negativos, garantizar que los pacientes comprenden lo que se les está diciendo, y mantenerlos unidos a programas conductuales que les permitan prolongar los resultados esperables de la cirugía bariátrica y una vida saludable26.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
