Los tumores retrorrectales son un diverso grupo de masas muy poco comunes, que suelen presentarse de forma asintomática. La mayoría son lesiones benignas, pero existe la posibilidad de malignidad, cuyo tratamiento requiere una cirugía más agresiva1.
Presentamos el caso de una paciente de 21 años de edad valorada por ginecología dos años antes por molestias abdominales a nivel hipogástrico que se acompañaban de sensación de pesadez a nivel pélvico, rectorragias ocasionales y estreñimiento ocasional. Como único antecedente de interés realizaba la toma de tratamiento hormonal como método de anticoncepción. Tras realización de ecografía vaginal y abdominal y con el diagnóstico de sospecha de endometriosis ovárica se le realiza laparotomía exploradora por parte de ginecología. Durante el acto quirúrgico no se confirma la presencia de endometriosis ovárica ni se identifica otra dolencia a este nivel.
Posteriormente a la intervención y dada la continuidad de la sintomatología se le practica nuevo estudio de imagen (RNM) donde se aprecia una masa retrorrectal de contenido denso sin poder especificarse naturaleza de la misma y planteándose como diagnóstico diferencial la presencia de quiste o lipoma presacro sin poder descartarse otras enfermedades, pero descartándose relación ginecológica. Por este motivo es derivada a la unidad de coloproctología de nuestra área donde objetivamos, tras anamnesis completa, síndrome obstructivo defecatorio intermitente junto tenesmo rectal y expulsión de moco con la defecación. En la exploración se evidenció sensación de masa retrorrectal al practicar el tacto rectal, sin obtenerse más información durante la misma.
Es repetida la ecografía abdominal donde se visualiza un útero y anejos sin alteraciones significativas pero hallándose en región pararrectal lesión sólida de 15×27×19mm. Dados los hallazgos se le practica ecografía endorrectal que no consigue ver ni filiar la lesión por lo que se decide realización de nueva RNM en nuestro centro, siendo informada como lesión presacra de bordes bien definidos, que sugieren la presencia de quiste o lipoma presacro dada la localización y relación con estructuras anatómicas adyacentes, sin objetivarse infiltración de tejidos circundantes al mismo (fig. 1).
Con estos hallazgos se decide intervención quirúrgica realizándose abordaje posterior de Kraske sin encontrarse lesión alguna en espacio presacro pero con sensación de masa intraabdominal durante la disección de dicho espacio. Se decide nueva laparotomía exploradora donde se evidencia la presencia de gran lipoma del meso-apéndice cecal, dentro de un profundo y laxo fondo de saco retrorrectal (fig. 2). Se procede a exéresis de la pieza siendo informada como proliferación lipomatosa de mesoapéndice de ciego.
La paciente fue dada de alta al tercer día postoperatorio tras retirada de drenaje perineal, sin ninguna complicación y se encuentra actualmente asintomática.
Los tumores retrorrectales son una dolencia con una frecuencia muy escasa, siendo la mayoría de los casos de carácter benigno. Excluyendo las lesiones inflamatorias, las lesiones congénitas suponen un 66% de estos tumores, los neurogénicos un 11%, tumores osteocondrales el 11% y otras lesiones misceláneas un 12%1.
Su descubrimiento suele ser incidental, como masa blanda, posterior al recto, mal definida y generalmente en línea media2,3. Algunos pueden incluso infectarse y a menudo son confundidos con absceso de supraelevador o fístula perianal complicada.
En cuanto a la sintomatología pueden producir la presencia de síndrome obstructivo defecatorio, plenitud rectal, dolor abdominal bajo o defecación dolorosa, aunque la mayoría de los pacientes presentan síntomas no específicos resultantes de compresión, desplazamiento o invasión de las estructuras pélvicas, víscera y nervios adyacentes4–6.
En el diagnóstico, la anamnesis y la exploración, y dentro de esta, el tacto rectal, son muy importantes para la palpación de posible masa (en el 97% de los casos, las lesiones son detectables al tacto rectal) y para poder tener un diagnóstico de sospecha ante la sintomatología previamente descrita. La proctoscopia y la colonoscopia, aunque generalmente son normales, son necesarias para descartar otro tipo de tumores. En cuanto a las pruebas diagnósticas la TAC y la RMN son de gran ayuda ya que informan del tamaño y localización, pudiendo diferenciar lesiones benignas de las malignas y ayudando a establecer la estrategia quirúrgica, siendo la RNM la prueba de elección dada la mayor información sobre la relación de la tumoración con estructuras vecinas7,8. Ocasionalmente la ecografía endorrectal es de utilidad para descartar invasión de la pared rectal. El papel de la biopsia preoperatoria en el diagnóstico de tumores presacros ha quedado totalmente denostado ya que podría provocarse la siembra de células tumorales durante la misma.
En cuanto al tratamiento, la resección en bloque de las tumoraciones presacras es la actitud a seguir ante dicho diagnóstico para valoración histológica posterior y evitar diseminación celular en caso de malignidad. La elección del abordaje para su exéresis depende de su localización, pudiendo optarse por la vía trans-sacra, abdominal, combinada abdomino-sacra, transrectal o transvaginal8–10.
La peculiaridad de nuestro caso se centra en el diagnóstico radiológico de tumor presacro obtenido con la realización de resonancia magnética y el posterior hallazgo de lipoma de mesoapéndice objetivado en la nueva laparotomía dada la ausencia de tumoración al realizar el abordaje posterior en un primer tiempo. Además, la presencia de esta enfermedad solo es posible por la existencia de un ciego móvil junto con un fondo de saco retrorrectal profundo (variación anatómica excepcional).
La sintomatología referida por la paciente queda plenamente justificada ya que el lipoma mesoapendicular provocaba una defecación obstructiva con la realización de la prensa abdominal durante la defecación por el desplazamiento de la masa cecal, provocando la compresión del recto impidiendo su vaciamiento correcto.
La existencia de una laparotomía previa en la paciente, en la que pasó inadvertida dicha masa, sin duda ha condicionado tanto el diagnóstico, como el tratamiento y su abordaje.
Quizás la práctica preoperatoria de una ecografía abdominal en decúbito lateral izquierdo o en Trendelemburg forzado nos hubiera aclarado algo.
