Las malformaciones arteriovenosas (MAV) pélvicas son una afección poco frecuente que supone un reto diagnóstico y terapéutico para los profesionales implicados. Pueden afectar a cualquier edad y sexo, y con respecto a la clínica pueden ser procesos sintomáticos o no. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son en forma de masa palpable o dolor por compresión local1. El diagnóstico se realiza mediante diversos estudios de imagen y el tratamiento es complejo, con alta tasa de recidivas2.
Presentamos el caso de un varón de 47 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, salvo hernia de hiato con espasmos esofágicos ocasionales. Acudió a su médico de atención primaria por clínica de dolor tipo ciático irradiado hacia la pierna derecha y la región perineal, acompañado de parestesias de semanas de evolución, sin traumatismo previo. Se le realizó una radiografía simple de columna, donde se objetivó un aumento de densidad en la zona anatómica de la vejiga. Se le solicitó una RMN lumbosacra con diagnóstico de mínima discopatía degenerativa lumbar y lesión redondeada adyacente al psoas derecho, de posible origen renal, junto con masas lobuladas a nivel pélvico. Ante estos hallazgos, y con la sospecha clínica de tumor vesical, se remitió a urología. En la consulta especializada se le realizó una ecografía abdominal detectándose una masa polilobulada paravesical derecha, vascularizada y parcialmente calcificada, sin poder concretar la etiología de la misma. Ante estos hallazgos se le solicitó una RMN pélvica donde se identificó una lesión tubular muy vascularizada de gran tamaño 13,3×12,2×6,1cm (craneocaudal, anteroposterior y transversal respectivamente) que desplazaba la vejiga, la próstata, las vesículas seminales y la región anorrectal. Se describió la presencia de dilatación de estructuras venosas adyacentes. Se remitió a la consulta de cirugía vascular para valoración. La exploración física del paciente fue anodina, con pulsos presentes a todos los niveles y sin masa abdominal pulsátil. Se le realizó un angioTAC con contraste donde se apreció una dilatación aneurismática fusiforme de 54×53,2×74,8mm (craneocaudal, transverso y anteroposterior) que comenzaba en la arteria iliaca interna derecha y se extendía inferiormente hacia la pelvis (fig. 1). Con sospecha diagnóstica de aneurisma hipogástrico derecho se le pidió arteriografía, diagnosticándose de MAV de alto flujo con aporte arterial de las arterias vesicales y drenaje venoso por venas pudendas hasta la iliaca interna. El drenaje venoso presentaba 2 estenosis (fig. 2).
Se decidió tratamiento quirúrgico por vía endoluminal mediante embolización de la MAV tras cateterización selectiva de la arteria hipogástrica derecha, vía femoral derecha, y venosa femoral contralateral. En la primera inyección de contraste diagnóstica se objetivó gran disminución del tamaño del nidus con trombosis casi completa del mismo, por lo que se procedió a la colocación de un coil Concerto® de 5×20 en la arteria aferente y Onyx en la zona residual. En el examen final se objetivó excelente control morfológico del procedimiento con trombosis del nidus.
El paciente fue dado de alta a las 24horas de la intervención, sin complicaciones locales ni del procedimiento. Al mes acudió a revisión en consulta externa. Se encontraba asintomático y con desaparición de la clínica que originó la consulta inicial. Se le solicitó una angioTAC de control donde no se visualizaba relleno de la MAV con trombosis y calcificación de la misma.
Las MAV congénitas pélvicas son entidades poco frecuentes, con un número limitado de casos descritos en la literatura, por lo que es difícil estandarizar su diagnóstico y su manejo. Se definen como comunicaciones anormales entre canales arteriales y venosos sin la interposición del sistema capilar1.
Afectan principalmente a adultos jóvenes sin predominio de género, y su aparición espontánea se ha relacionado mayormente con eventos traumáticos y/o procedimientos urológicos1,2.
Suelen ser asintomáticas, y por lo tanto pasan desapercibidas. En los casos sintomáticos las manifestaciones clínicas son variables: dolor, masa palpable, hematuria, hipertensión arterial o clínica compresiva. El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen, como la eco-Doppler, la RMN, la angioTAC o la angiografía con sustracción digital1,3.
El tratamiento de este proceso patológico es complejo, ya que presenta una elevada morbimortalidad quirúrgica, independientemente del tratamiento elegido4,5. Además, los pacientes deben ser seguidos a largo plazo, ya que las lesiones pueden recidivar. Las tasas de recurrencia son muy variables en las series, y van del 8% al 93%6. Las MAV de la cavidad abdominopélvica se pueden tratar con una combinación de escleroterapia y resección quirúrgica abierta. Actualmente, el tratamiento más estandarizado es mediante cirugía endovascular con embolización o abordajes vasculares mixtos percutáneo-endovascular combinado con cirugía abierta7.
La trombosis espontánea de la MAV es un fenómeno descrito y suele relacionarse con la morfología de la misma, la oclusión de la vena de drenaje y el tipo de flujo existente5,8,9. La presencia de calcificaciones se relaciona con el engrosamiento cortical y la cronicidad del trombo antiguo, más típicas de las MAV de bajo flujo9. En nuestro caso consideramos que la presencia de 2 estenosis en la vena de drenaje constituyó un factor decisivo en la trombosis parcial de la misma.
