Introducción. La gigantomastia o macromastia es un problema relativamente común que afecta a mujeres jóvenes. La definición de macromastia sintomática está sujeta a diferentes puntos de vista. Presentamos los resultados de la mamoplastia de reducción destacando de manera especial las variaciones técnicas para la irrigación del complejo aréola-pezón.
Pacientes y métodos. Desde 1989 hasta 1998 hemos practicado 55 mamoplastias de reducción. Basándonos en la técnica de Skoog con variaciones propias, hemos utilizado 4 tipos diferentes de técnicas para la vascularización del complejo aréola-pezón. Hemos analizado los resultados con especial énfasis en las complicaciones.
Resultados. De las 55 pacientes, en 33 se utilizó un colgajo superolateral, en 15 un colgajo superior puro y en cinco uno doble superoinferior. De todos ellos, el colgajo superolateral ha demostrado ser el más adecuado para la vascularización del complejo aréola-pezón. La media de tejido extirpado fue de 650 g. No hubo correlación entre el tipo de reconstrucción y la cantidad de tejido extirpado.
Conclusiones. La mamoplastia de reducción es una técnica al alcance de los cirujanos generales con especial dedicación a la mama. El resultado final suele depender de la posición y vascularización del complejo aréola-pezón. El colgajo superolateral parece ser superior al resto para la vascularización de la aréola.
Introducción
La gigantomastia, también denominada macromastia o hipertrofia mamaria, es un proceso relativamente común entre la población femenina. No todas las macromastias son sintomáticas. Incluso a veces se busca un aumento de volumen mamario por motivos estéticos que rondaría la definición de macromastia. Para una determinada población, la macromastia dista de ser solamente un problema estético, siendo la responsable de un complejo sintomático abigarrado con un gran número de síntomas (musculosqueléticos, psicológicos, psicosociales, dermatológicos, mastodinia, etc.). Estamos, en realidad, ante un verdadero síndrome causado por la hipertrofia mamaria.
El primer obstáculo que nos encontramos es la falta de una definición clara de macromastia. Strömbeck1 discutió esta definición, llegando a la conclusión de que el tamaño normal de la mama femenina sería el que no excediera del peso de 400 g (definiendo como macromastia al aumento de tamaño de al menos un 50% del considerado normal). Para el autor, la definición de macromastia era un poco más amplia: "Toda mama cuyo tamaño obliga a la mujer a buscar consulta médica, y cuando después de la cirugía se ha eliminado al menos 200 g de tejido de al menos una de las mamas". Para los autores norteamericanos, establecer una definición concreta era muy importante porque marcaba la diferencia entre la existencia de una enfermedad y de un defecto estético, diferencia muy importante a la hora de incluir esta afección en los seguros médicos2.
La variabilidad de la altura, el peso y la constitución de las mujeres hace esta definición un poco arbitraria, por lo que deberíamos hablar del término "macromastia sintomática", que se podría definir como un complejo sintomático de dolor crónico en al menos varias regiones del organismo (extremidades superiores, cuello, columna dorsal, tórax, costados, mamas, etc.), junto con otros síntomas diversos como fatiga o sensación de hormigueo en las manos en una paciente con hipertrofia mamaria bilateral3.
Para nosotros, la macromastia sintomática se definiría, finalmente, como un complejo sintomático, diferente en cada mujer, precipitado por la hipertrofia mamaria y resuelto, en la mayoría de los casos, por una mamoplastia de reducción.
Se han desarrollado multitud de técnicas para practicar una mamoplastia de reducción; en todas ellas, la posición y vascularización del complejo aréola-pezón (CAP) ocupa una parte predominante de la táctica quirúrgica, siendo muchas veces el resultado de ésta el que marca el resultado final de la intervención.
Presentamos los resultados de nuestra técnica de mamoplastia de reducción con especial énfasis en la técnica quirúrgica para la vascularización del CAP y las complicaciones observadas.
Pacientes y métodos
Desde 1989 hasta 1998 hemos intervenido quirúrgicamente de una mamoplastia de reducción a 55 pacientes en nuestro servicio. Todas las pacientes buscaron consejo médico en la unidad de mama por hipertrofia mamaria sintomática. La edad media de las pacientes fue de 38 años (rango, 15-56). Admitimos como criterios de selección para la cirugía los expuestos en la tabla 1. Se incluyeron las pacientes que presentaron tres o más criterios. A todas las pacientes se les practicó una mamografía antes de la intervención quirúrgica para descartar cualquier tipo de enfermedad. Sólo una paciente presentó una lesión radiológica sospechosa antes de la intervención, que resultó ser un carcinoma infiltrante, por lo que no fue incluida en la serie. En todos los casos utilizamos la técnica de mamoplastia de reducción de Skoog con algunas variaciones.
Técnica quirúrgica
Para el diseño de las incisiones trazamos el meridiano de la mama desde el centro del CAP hasta un punto situado a 5 cm de la línea media, a la altura de la clavícula (fig. 1). Sobre esta línea se marca la prolongación hacia delante del surco submamario y se le añaden 2 cm hacia arriba. Éste es el punto más importante, ya que será el futuro centro del nuevo CAP. Sobre este punto se marca en la piel el trazado en ojo de cerradura clásico de Strömbeck con la precaución de que la suma de los colgajos laterales sea igual o mayor que la longitud del surco submamario. Otra precaución es la de evitar que las incisiones horizontales alcancen la línea media, por la alta tendencia a provocar cicatrices hipertróficas. Después del trazado se comienza con la desepitelización o maniobra de Schwartzman, conservando el CAP de un diámetro de 4 cm. Posteriormente trazamos con electrobisturí el colgajo de piel desepitelizada que irrigará el CAP. En nuestras pacientes hemos utilizado 4 técnicas diferentes para trazar este colgajo (figs. 3 y 4), aunque en los últimos casos siempre hemos empleado el colgajo superoexterno. Una vez tratado el colgajo se efectúa la exéresis del tejido mamario hasta la fascia del pectoral mayor, dejando los colgajos cutáneos laterales de un grosor de unos 2 cm. Se conserva, a su vez, parte del tejido subcutáneo por debajo de la porción de piel desepitelizada, que nos servirá para remodelar la nueva mama, conservando o extirpando parte de este tejido a la demanda. Tras una hemostasia cuidadosa y la irrigación con suero de todo el lecho quirúrgico, procedemos a crear una semiesfera con la porción de piel desepitelizada, la cual es suturada al pectoral mayor a la altura de la segunda o tercera costillas. Una vez comprobada la simetría, se suturan los colgajos de piel y el CAP, habitualmente con puntos sueltos de seda de 5/0, la rama vertical con sutura continua subcuticular de material absorbible y la rama horizontal con una capa de subcutáneo y otra subcuticular con el mismo material. Se colocan 2 drenajes aspirativos, cerrados en cada mama. Se realiza un vendaje suavemente compresivo, que se mantiene durante 4 días.
Postoperatorio
Las pacientes permanecen hospitalizadas durante 4 días, salvo complicaciones. Los puntos y tiras de aproximación se retiran a los 12 días. Se prescriben antibióticos (amoxicilina-ácido clavulánico) durante una semana. Ninguna paciente suele requerir trasfusión sanguínea si el hematócrito preoperatorio es mayor del 40%, aunque en los últimos casos utilizamos autotransfusión, habitualmente de 2 unidades de concentrados de hematíes.
Resultados
Hemos intervenido a 55 pacientes portadoras de gigantomastia sintomática utilizando la misma técnica anteriormente expuesta. Para la vascularización del CAP hemos utilizado 4 técnicas diferentes (tabla 2). Los primeros casos se llevaron a cabo con la técnica del colgajo superior y los últimos de nuestra serie con la técnica del colgajo superior-externo. Sólo hemos realizado 2 casos con injerto libre de pezón en los que, aunque prendieron de forma satisfactoria, las pacientes se quejaron de la zona de anestesia subsecuente. La media de tejido mamario extirpado fue de 650 g por mama (rango, 450-1.500 g). No se encontró ninguna enfermedad en el examen histológico de las piezas extirpadas. Hubo una reintervención por sangrado a las pocas horas de la cirugía, que se manifestó por salida abundante de sangre por uno de los drenajes y que se solucionó sin afectar al resultado final. Todas las pacientes mejoraron su sintomatología previa y el resultado estético final fue satisfactorio en todos los casos, salvo en una paciente que presentó un absceso mamario y requirió varias reintervenciones y puestas a plano. Las complicaciones relacionadas con el CAP están expuestas en la tabla 3. No existió correlación entre la cantidad de tejido extirpado y la existencia de complicaciones. Hubo cicatrices hipertróficas en 12 casos, sobre todo en el surco submamario, aunque casi todas mejoraron con apósitos siliconados. Las pacientes que recibieron injerto libre de CAP presentaron anestesia total del mismo; el resto recuperó la sensibilidad. En los casos de necrosis total del CAP fue necesaria una reconstrucción con injerto libre; en los casos de necrosis parcial no fue necesario ningún otro procedimiento de reconstrucción. Ninguna paciente se quejó de mamas demasiado grandes, aunque algunas hubieran preferido un mayor tamaño final.
Discusión
La hipertrofia mamaria sintomática es una enfermedad con una prevalencia elevada entre la población femenina, que afecta, en gran parte, a mujeres con edades por debajo de los 30 años, aunque no hay estudios al respecto, en primer lugar por la falta de una definición clara del proceso y en segundo lugar porque en nuestro medio muchas pacientes no acuden a la consulta o son desestimadas para la cirugía por parte de los servicios quirúrgicos correspondientes, bien sean de cirugía general o bien de cirugía plástica. De hecho, el número de las pacientes visitadas en nuestra consulta por esta enfermedad aumenta cada año. Aunque el complejo sintomático que presentan estas pacientes es abigarrado y difícilmente catalogable dentro de la patogenia común de un síndrome, la eficacia de la de reducción en el alivio de la sintomatología de estas pacientes es indiscutible4-6. En nuestra serie, todas las pacientes presentaron una mejoría parcial o total de los síntomas que les llevaron a solicitar consejo médico. Aun cuando ese alivio fuera psicológico o relacionado con su imagen corporal, la mamoplastia de reducción es útil en el tratamiento de estas pacientes7. Para que esto sea así, este tipo de cirugía debe practicarse reduciendo las complicaciones a las mínimas posibles, lo que conlleva un resultado estético aceptable para la paciente. Esto obliga a los cirujanos a estar familiarizados con las técnicas de cirugía plástica y reconstructiva de la mama, lo cual necesita cierta dedicación a la cirugía de la mama con un amplio espectro de técnicas quirúrgicas en su armamentario. La mayoría de las técnicas quirúrgicas se basan en la clásica incisión en "ojo de cerradura" descrita por Strömbeck1, que deja una cicatriz vertical y otra horizontal a la altura del surco submamario, siendo la principal variación introducida el diseño de nuevos colgajos para la vascularización del CAP. Desde la introducción de las técnicas de reducción mamaria en nuestro servicio de cirugía general y torácica, hemos realizado diversas variaciones técnicas sobre las intervenciones de reducción mamaria, sobre todo con respecto a la elección del colgajo de irrigación del CAP. Al principio utilizamos la técnica del colgajo superior único8 (fig. 4), el cual, al ser suturado, quedaba doblado sobre sí mismo, provocando una intensa congestión venosa y un déficit de riego arterial si este pedículo era demasiado largo (ptosis extremas), lo que conllevaba un alto porcentaje de necrosis y de protrusión del CAP. Posteriormente, y en un intento de mejorar la irrigación, introdujimos el clásico doble colgajo superior e inferior, que al menos teóricamente mejoraba la irrigación al ser bipediculado9, disminuyendo las complicaciones pero sin obtener unos resultados óptimos, ya que era difícil dar una forma adecuada a la mama. Otro problema añadido era que el contorno areolar obtenido con este tipo de colgajos era a menudo de forma ovoidea o de corazón, lo cual no satisfacía completamente a las pacientes. Tras la descripción del colgajo de rotación superolateral y basados en estudios anatómicos de irrigación del CAP10,11, decidimos introducir en nuestra serie la técnica del colgajo lateral externo (fig. 5) y, posteriormente, el superiorlateral externo. Este tipo de colgajo permite que el CAP gire fácilmente hasta su nueva posición sin provocar ingurgitación venosa ni tensión en las líneas de sutura; incluso los grados elevados de ptosis facilitaban la elevación del CAP al permitir un giro más fácil, todo ello sin comprometer la vascularización. Fue con este colgajo con el que obtuvimos los mejores resultados (ninguna necrosis total del CAP) y es el que utilizamos en la actualidad. El injerto libre de CAP, preconizado por diversos autores para gigantomastias con elevados grados de ptosis12, solamente fue realizado en 2 pacientes, con excelente resultado estético pero con una incómoda zona de anestesia, que las pacientes catalogaron como desagradable, por lo que fue desechada como técnica de reconstrucción. La creación de una porción de tejido sobrante, piel desepitelizada y grasa subcutánea con irrigación de base inferior, para modelar la forma de la mama (técnica de la pelota) (fig. 6) nos permite dar una mejor forma a la mama, evitando de una forma sencilla las desproporciones de tamaño, simplemente extirpando o conservando esa porción de tejido, con lo que se obtiene una mejora de la simetría.
Para finalizar, creemos que nuestra técnica de mamoplastia de reducción es fácilmente asequible para cirujanos generales con especial dedicación a la mama. La técnica de creación de una "pelota" de tejido de pedículo inferior permite modelar el tamaño de las mamas y obtener una simetría adecuada reutilizando el colgajo superolateral para irrigar el CAP; se evita así, casi por completo, su necrosis, lo que redunda en un mejor resultado estético final.
