Introducción. El desarrollo de un sistema predictivo preoperatorio de colecistectomía laparoscópica técnicamente dificultosa permitiría una adecuada selección de pacientes para los programas de cirugía mayor ambulatoria y de formación.
Material y método. Definimos la colecistectomía técnicamente dificultosa como aquella cuya intervención se prolonga más de 120 min, necesita conversión, presenta complicaciones post operatorias derivadas de la técnica quirúrgica o cuya estancia se prolonga más de 24 h por este motivo. En este estudio valoramos la aplicación en 406 colecistectomías laparoscópicas consecutivas de un score predictivo de colecistectomía técnicamente dificultosa basado en las variables sexo, clínica y hallazgos ecográficos obtenido del análisis multivariante de 14 variables preoperatorias recogidas durante 606 colecistectomías laparoscópicas previas. Así mismo, se valoran la predicción del sistema y de los riesgos relativos para conversión y complicación entre los grupos
Resultados. Se obtuvo una sensibilidad del 60% y una especificidad del 69%. El riesgo relativo de conversión o complicación postoperatoria fue de 7,1 entre los pacientes con positividad de predicción para colecistectomía técnicamente dificultosa.
Conclusiones. El score predictivo preoperatorio presentado es eficaz en la detección de pacientes que pueden precisar conversión o complicación postoperatoria derivada de la cirugía.
Introduction. The development of a preoperative predictive score for technically difficult laparoscopic cholecystectomy would enable the correct selection of patients for major ambulatory surgery and formation.
Material and methods. We define technically difficult cholecystectomy as that requiring an operative time of more than 120 minutes or conversion, which presents postoperative complications due to the surgical technique or which consequently requires a stay of more than 24 h. In this study we evaluate the application of a predictive score for technically difficult cholecystectomy in 406 consecutive laparoscopic cholecystectomies. The score was based on the variables of sex, symptomatology, and sonographic findings obtained from the multivariate analysis of 14 preoperative variables collected during 606 previous laparoscopic cholecystecomies. The system's predictive power and the relative risks of conversion and complications between groups were also evaluated.
Results. Sensitivity was 60% and specificity was 69%. The relative risk of conversion and of postoperative complications was 7.1 among patients with a positive predictive score for technically difficult cholecystectomy.
Conclusions. The preoperative predictive score used in this study is effective in the detection of patients who could need conversion or develop postoperative complications due to surgery.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica se ha difundido en la comunidad quirúrgica como la terapéutica de elección para el tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática. En los inicios del desarrollo de la técnica laparoscópica como nueva forma de abordaje de la colelitiasis se propusieron varios factores como contraindicación relativa o absoluta para la utilización de la laparoscopia. Entre éstos se encontraban el antecedente cirugía gástrica o la presencia de colecistitis aguda, entre otros. Sin embargo, con la progresiva mayor experiencia de los equipos quirúrgicos en el manejo de la laparoscopia, se ha llegado a la conclusión de que las únicas contraindicaciones absolutas para la realización de la colecistectomía laparoscópica son la contraindicación para la anestesia general y los trastornos de la coagulación que contraindiquen la cirugía1. Sin embargo, diversos artículos han intentado obtener algún método predictivo de dificultad técnica en la realización de la colecistectomía laparoscópica para con ello poder identificar a aquellos pacientes en los que se pueda precisar conversión a cirugía abierta durante el procedimiento quirúrgico. Nuestro grupo de estudio propuso un score de predicción de dificultad técnica durante la colecistectomía laparoscópica basándose, además de en la conversión, en la aparición de complicaciones derivadas de la cirugía o en la necesidad de una estancia hospitalaria postoperatoria prolongada debido a estas complicaciones2. El objetivo del presente estudio es validar la aplicación de este score de manera prospectiva.
Material y método
Durante el período comprendido entre enero de 1991 y enero de 1999 se realizaron en nuestro servicio de cirugía general un total de 1.012 colecistectomías laparoscópicas por colelitiasis sintomática.
Definimos la variable dependiente, colecistectomía técnicamente dificultosa (CTD), en función de los que denominamos criterios de éxito de la colecistectomía laparoscópica: duración de la intervención < de 120 minutos, ausencia de conversión, ausencia de complicaciones postoperatorias directamente relacionadas con la técnica (lesión de la vía biliar, fístula biliar, colección intraabdominal, drenaje hemático o biliar postoperatorio, fiebre postoperatoria no debida a proceso sistémico intercurrente, íleo prolongado o reintervención) y estancia hospitalaria postoperatoria no superior a 24 h.
Se recogieron prospectivamente los factores que se incluyen en el análisis multivariante: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC > 35 kg/m2 = obesidad), perfil analítico hepático, categoría clínica (historia de cólico hepático simple, de colecistitis aguda, de pancreatitis biliar, de ictericia obstructiva y de cólico hepático complicado), hallazgos ultrasonográficos (engrosamiento de la pared vesicular o identificación de vesícula escleroatrófica), duración de la intervención, presencia de engrosamiento de la pared vesicular que impida la adecuada prensión de la vesícula, dificultad en la disección del triángulo de Calot (dificultad para la identificación de estructuras anatómicas), hemorragia en la disección hiliar, hemorragia en la disección del lecho vesicular y estancia postoperatoria.
Del análisis mediante regresión logística de los parámetros obtenidos del estudio de los primeros 606 casos, y que se identificaron en el análisis univariante con significación estadística para la presencia de CTD, se obtuvo que los factores que condicionaban la presencia de CTD en nuestra serie eran: el sexo, la categoría clínica y los hallazgos ecográficos. A cada una de estas variables se les adjudicó un coeficiente bayesiano mediante el sistema de Spiegelhalter y Knill-Jones. Así, el sexo masculino corresponde a un coeficiente de 7 y el femenino a +2; el antecedente clínico de cólico hepático simple a un coeficiente de + 10, de colecistitis aguda a + 1, y de pancreatitis biliar, ictericia obstructiva o cólico hepático complicado a + 6; por último el hallazgo ecográfico de vesícula escleroatrófica o de pared engrosada corresponde a una puntuación de 17 y su ausencia a una puntuación de + 2. De la suma de los valores individuales para cada paciente de estos coeficientes se obtiene un coeficiente definitivo para la predicción de CTD. El cálculo del punto de corte óptimo mediante la elaboración de una curva ROC permitió fijar el valor final para diferenciar a los pacientes con predicción positiva para CTD de aquellos con predicción negativa para CTD en 7, de manera que aquel paciente cuya suma de coeficientes obtenidos en cada una de las variables predictivas fuera ¾ 7 se considera como de riesgo de CTD, con una sensibilidad del 67% y una especificidad del 79%2.
De manera prospectiva, se recogieron los valores señalados para las siguientes 406 colecistectomías laparoscópicas realizadas, adjudicándoles un valor preoperatorio en función del sistema y recogiendo la correspondencia entre éste y la dificultad técnica que encontró el cirujano durante la intervención y la positividad para la presencia de los factores de éxito de colecistectomía laparoscópica mencionados con la obtención de los riesgos relativos de: CTD, conversión y complicación.
Para la comparación entre grupos de la presencia de dificultades técnicas, conversión y complicación, se utilizó la prueba de la *2 corregida por la continuidad, con un nivel de significación estadística de p = 0,05.
Resultados
En la tabla 1 se recogen los porcentajes de presencia de disección dificultosa del triángulo de Calot y la de vesícula escleroatrófica (factores a los que el cirujano identifica clásicamente con la dificultad técnica en el momento de la colecistectomía) en cada uno de los tres grupos en que se divide la serie de 406 colecistectomías según los resultados de la técnica quirúrgica (de mayor a menor probabilidad de CTD). Se observa que el grupo correspondiente a la mayor dificultad técnica, según nuestra definición, es el que se corresponde con mayor porcentaje de dificultades en la disección del triángulo de Calot y con mayor porcentaje de vesículas escleroatróficas.
En la serie de 406 colecistectomías laparoscópicas a estudio se observaron 72 casos en los que se recogió dificultad técnica para la realización de la misma, lo que supone un 17,7% de los casos. En la tabla 2 se expone la relación entre la predicción de la presencia de colecistectomía dificultosa realizada a partir de las variables preoperatorias que tuvieron significación predictiva en el estudio preliminar sobre las primeras 606 colecistectomías laparoscópicas (sexo, categoría clínica y hallazgos ecográficos) y los hallazgos observados en la clínica en la serie de 406 colecistectomías laparoscópicas a estudio. La sensibilidad del sistema predictivo obtenida en esta serie es del 58,3%, siendo la especificidad del mismo del 70,4%.
La tasa de conversión general de la serie de 1.012 colecistectomías fue del 5,1%, siendo del 4,3% para los primeros 606 casos y del 6,4% para los últimos 406 casos. En la tabla 3 se observa la distribución para la conversión realizada por el test. Así, entre los pacientes con score preoperatorio ¾ 7 (predicción de colecistectomía dificultosa) se observa una tasa de conversión del 11,3%, mientras que entre los pacientes con score preoperatorio > 7 (predicción de colecistectomía no dificultosa) la tasa de conversión observada fue del 3,8%. Esto supone una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos con una *2 = 7,59 y una p < 0,05.
En la tabla 4 se observa la distribución para la presencia de complicaciones postoperatorias derivadas directamente de la técnica quirúrgica realizada por el test. Así, entre los pacientes con score preoperatorio ¾ 7 (predicción de colecistectomía dificultosa) se observa una tasa de complicaciones del 13,5% mientras que entre los pacientes con score preoperatorio > 7 (predicción de colecistectomía no dificultosa) la tasa de complicaciones observada fue del 3,4%. Esto supone una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos con una *2 = 13,03; p < 0,05.
Por último, en la tabla 5 se observa la distribución para la presencia conjunta de conversión o de complicaciones postoperatorias derivadas directamente de la técnica quirúrgica realizada por el test. Así, entre los pacientes con score preoperatorio ¾ 7 (predicción de colecistectomía dificultosa) se observa una tasa de complicación o conversión del 24,8%, mientras que entre los pacientes con score preoperatorio > 7 (predicción de colecistectomía no dificultosa) la tasa de complicación conjunta con conversión fue del 7,2%. Esto supone una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, con una *2 = 23,4; p < 0,05.
Estos valores suponen, para los pacientes con positividad para la predicción de CTD (score preoperatorio ¾ 7), un riesgo relativo de conversión de 2,97, un riesgo relativo de complicación de 3,97, y un riesgo relativo para la valoración conjunta de conversión o complicación de 3,44.
Discusión
La predicción preoperatoria de la dificultad técnica que va a encontrar el cirujano en el momento de la colecistectomía laparoscópica es de gran interés en la práctica clínica. Esta predicción permite, por una parte, la adecuada información al paciente del riesgo que presenta de conversión a cirugía abierta, con la pérdida de los beneficios de la cirugía laparoscópica y, al mismo tiempo, de la posibilidad de presentar complicaciones derivadas de la dificultad técnica de la intervención. Así mismo, permite seleccionar a los pacientes más adecuados para que sean intervenidos por cirujanos que vayan a iniciar o se encuentren en la fase inicial de la curva de aprendizaje de la técnica laparoscópica, así como seleccionar aquellos pacientes más adecuados para ser incluidos en programas de cirugía mayor ambulatoria.
Los estudios realizados hasta el momento para intentar predecir preoperatoriamente la dificultad que va a presentar un paciente durante la intervención han utilizado como variable dependiente en el estudio estadístico la conversión a cirugía abierta1,3-12. El score propuesto por nuestro grupo de trabajo2 y que evaluamos prospectivamente en este estudio incluye, además de la conversión, otra serie de factores que podemos considerar como indicativos de fracaso de la técnica laparoscópica al indicar una pérdida de los beneficios más reconocidos de la misma (estancia hospitalaria reducida) o una dificultad técnica inesperada (prolongación de la técnica quirúrgica o complicaciones postoperatorias derivadas de la técnica).
Por otra parte, la utilización exclusiva de criterios sonográficos3,4 para predecir la dificultad técnica de la colecistectomía laparoscópica nos parece insuficiente debido a la escasa sensibilidad de la ecografía preoperatoria para detectar vesículas escleroatróficas o de pared engrosada, que en nuestra serie siempre fue inferior al 40%. Aquellos estudios que han obtenido una adecuada correlación entre hallazgos ultrasonográficos y la predicción de la conversión han sido realizados de manera que la ecografía preoperatoria era efectuada por un radiólogo único y experimentado en ecografía biliar3, situación que no siempre se puede reproducir en la práctica clínica habitual.
La mayoría de los trabajos realizados coinciden con nosotros en la apreciación del sexo masculino5,6, el antecedente de haber presentado colecistitis aguda5,7,8 y los hallazgos ecográficos de vesícula engrosada o escleroatrófica1,3,6-9 como importantes en la predicción de conversión. En nuestro análisis quedan fuera de significación estadística algunos factores que sí han demostrado ser importantes en otros estudios, como la edad3,5,10,11, la obesidad12 y el antecedente de cirugía abdominal previa1,8,12. El tamaño de la muestra supone una amplia experiencia de grupo en la colecistectomía laparoscópica, lo que puede explicar que factores como la obesidad o la cirugía abdominal previa no se incluyan como factores pronósticos de dificultad.
Debemos añadir que la utilización de un sistema bayesiano para el estudio estadístico permite la obtención de coeficientes matemáticos exactos, evitando la subjetividad en el cálculo de los mismos, lo que puede restar fiabilidad estadística a los valores de la sensibilidad y especificidad del sistema utilizado por otros autores8.
En conclusión, el sistema de score preoperatorio propuesto ha demostrado que permite el cálculo de una manera sencilla de un valor preoperatorio para cada individuo basado en tres únicos criterios (sexo, categoría clínica y hallazgos ecográficos) que permite la clasificación del paciente en uno de los dos grupos propuestos: bajo riesgo de CTD y alto riesgo de CTD, con una sensibilidad del 58,3%, una especificidad del 70,4% y un riesgo relativo del grupo de CTD para conversión o complicación de 3,44, lo que proporciona información al cirujano sobre los riesgos de conversión y complicación postoperatoria y permite la selección de pacientes para programas de cirugía mayor ambulatoria o programas de formación.
Sin embargo, el sistema de score elaborado por nuestro grupo de trabajo deja por resolver el problema de la clasificación inadecuada de un porcentaje pequeño, aunque no despreciable, de individuos que, considerados como de teórica facilidad técnica, acaban presentando dificultades que se traducen en conversión, prolongación del tiempo quirúrgico, complicaciones postoperatorias o prolongación de la estancia hospitalaria. Este porcentaje de falsos negativos, que alcanza el 7%, aconseja que el cirujano esté siempre alerta pese a la predicción negativa para CTD por parte del sistema y no se deje de informar al paciente de que, pese a las características favorables de su afección, es posible que sea necesaria la conversión durante la intervención o que se presenten complicaciones indeseables.
