Dos dolencias comunes de la sociedad occidental contemporánea son la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la obesidad mórbida (OM)1. A pesar de los muchos paralelismos entre su epidemiología y su presunta etiología, la relación entre los 2procesos de la enfermedad sigue siendo incompleta1. Existe una asociación entre la obesidad central y la prevalencia de ERGE, ya que se ha visto que la presión gástrica, el gradiente de presión gastroesofágica y la incidencia de hernia hiatal se elevan en estos pacientes2. El bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) es considerado el gold standard en el tratamiento quirúrgico del paciente con OM y ERGE1-4. Esta última se presenta en el 70% de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica y su resolución se estima entre el 85 y el 90%4, independientemente de la pérdida de peso obtenida5.
Presentamos un caso clínico inusual, en el que coexisten la OM y la ERGE, con empeoramiento de esta última entidad a pesar del BGYR. Se trata de una paciente de 50 años con antecedentes personales de hernia de hiato acompañada de reflujo gastroesofágico (esofagitis péptica grado B de los Ángeles) y un índice de masa corporal (IMC) de 44.6kg/m2, que en 2011 fue intervenida quirúrgicamente de un bypass gástrico simplificado. La paciente obtuvo un buen seguimiento ambulatorio con un resultado aceptable en cuanto a pérdida de peso: a los 24 meses el IMC era de 28kg/m2 y el porcentaje del exceso del IMC perdido de 75,76%. No obstante, no experimentó mejoría en cuanto a su ERGE, sino que empeoró (a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis elevadas): desarrolló una esofagitis péptica grado C, de acuerdo con la endoscopia digestiva, y una hernia de hiato por deslizamiento del muñón gástrico visualizada en el tránsito esofagogastricoduodenal (fig. 1). La pHmetría reveló un reflujo ácido patológico mixto de intensidad muy grave (puntuación de Meester: 60,1 puntos) y la manometría resultó anodina. De acuerdo a sus antecedentes previos y a las pruebas complementarias realizadas, se decidió la intervención quirúrgica mediante gastropexia de Hill laparoscópica (fig. 2). Se realizó liberación de las adherencias del epiplón a la unión esofagogástrica. Tras disección de ambos pilares y la exposición del esófago, se cerraron ambos con 2 puntos de seda de 2/0. Posteriormente, se practicó la fijación de la curvatura menor a la fascia preaórtica mediante de puntos de seda de 2/0. El postoperatorio transcurrió sin incidencias y la paciente recibió el alta hospitalaria con ulterior seguimiento ambulatorio. Tras 24 meses de evolución, la paciente permanece asintomática, sin mostrar signos de reflujo ni en el tránsito esofagogastricoduodenal ni en la pHmetría de control (puntuación de Meester 13,8 puntos). En la endoscopia de control no se evidenciaron lesiones de esofagitis.
El BGYR es la técnica bariátrica más defendida actualmente para pacientes con OM candidatos a cirugía bariátrica con ERGE1-4. Son pocos los casos descritos de pacientes que, bajo dicha técnica, presenten empeoramiento de su ERGE6. Cuando esto sucede, las posibilidades quirúrgicas se reducen a técnicas no empleadas habitualmente. Basándonos en la descripción clásica de Hill7 y en otros trabajos que comparan distintas técnicas antirreflujo8, nuestro grupo ha incorporado la gastropexia de Hill en pacientes con OM y ERGE tras BGYR. La gastropexia de Hill no busca crear un mecanismo valvular, sino asegurar que el esfínter esofágico inferior queda infradiafragmático mediante la fijación de la curvatura menor a la fascia preaórtica8. La reparación laparoscópica de Hill muestra una excelente duración a largo plazo, con un 85% de buenos a excelentes resultados, con una mediana de seguimiento de 19 años y una tasa de reintervención inferior al 10%9. Recientemente, Sanchez Pernaute et al.10 mostraron buenos resultados de dicha técnica en pacientes con OM y ERGE candidatos a gastrectomía vertical laparoscópica. A pesar de ser una técnica que ha caído en desuso hoy día, es un recurso técnico que tener en cuenta cuando las técnicas gold standard no pueden llevarse a cabo, al tratarse de una técnica sencilla que, aparentemente, no se relaciona con un aumento de las complicaciones postoperatorias.
Conflicto de interesesLos autores manifiestan no tener ningún conflicto de intereses.
