Las fístulas colecistocólicas (FCC) son una complicación tardía de la colelitiasis de larga duración1. Por su presentación atípica y complejo diagnóstico, las FCC son un cuadro clínico limitado a casos clínicos y series pequeñas2.
Presentamos el caso de un varón de 58años con antecedentes médicos de colecistectomía subtotal 16años antes, seguida por un bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) 2años después. Tras el procedimiento bariátrico presentó diarrea, que empeoró progresivamente, y pruebas de función hepática alteradas (bilirrubina total: 42μmol/l; FA: 146UI/l; ALT: 276UI/l; GGT: 619UI/l), lo que sugería obstrucción del conducto colédoco (CC). Simultáneamente, el paciente mostró síntomas de seudoescorbuto (sangrado gingival y hematomas con facilidad). La tomografía computarizada (TC) abdominal y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRN) mostraron FCC y obstrucción del CC (diámetro: 10mm) por cálculos biliares. La colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE) y la colangiografía hepática percutánea (CHP) no se llevaron a cabo antes de la operación a causa del BGYR y la necesidad de realizar la colecistectomía y la reparación quirúrgica de la fístula. En la laparoscopia se encontró una FCC entre la vesícula biliar residual y el ángulo hepático del colon (fig. 1). El segmento del colon se dividió con endograpadora (fig. 2A) y la colecistectomía se realizó junto con la exploración transductal del conducto colédoco mediante una coledocotomía a causa del mal estado general del paciente, la inflamación hiliar y la idea de que con un abordaje transcístico se perdería más tiempo. La coledocotomía se cerró con un tubo enT para evitar una fuga postoperatoria de bilis en un paciente frágil (fig. 2B). Ocho semanas después de la cirugía se retiró el tubo enT después de realizar una colangiografía clara. La diarrea, el estado nutricional y las pruebas de función hepática del paciente mejoraron después de la cirugía; 20meses después del procedimiento, permanece asintomático.
Fístula colecistocólica entre la vesícula biliar residual y el ángulo hepático del colon. A)Hallazgos intraoperatorios con flechas que marcan el conducto colédoco (A1), la vesícula biliar residual (A2) y la fístula en el ángulo hepático del colon (A3). B)RM preoperatoria, cálculos biliares en el conducto colédoco (punta de flecha). C)Dibujo de la fístula colecistocólica y cálculos biliares en el conducto colédoco (puntas de flecha).
Las fístulas colecistoentéricas (FCE) son consecuencia de la colelitiasis de larga duración a causa de un proceso inflamatorio crónico. Afectan al 3-5% de los pacientes con colelitiasis y se pueden encontrar en el 0,06-4,8% de los pacientes a quienes se les realiza cirugía biliar1,3. Las FCC son el segundo tipo más común de FCE (6,3-26,5%) después de las colecistoduodenales1-4. Suelen ubicarse en el ángulo hepático del colon4. La media de edad de los pacientes en los países occidentales en el momento del diagnóstico es de 70,8años. Sin embargo, se han comunicado casos esporádicos antes de los 40-50años. Las FCC son más frecuentes en mujeres (relación mujer:hombre, 2,47:1)1.
Los síntomas suelen ser inespecíficos1,2. La tríada de diarrea colerética, dolor en el hipocondrio derecho y colangitis es la presentación clínica característica de las FCC. Sin embargo, la mayoría de estas presentan características de la colelitiasis sin complicaciones1,3-5. La diarrea es el síntoma notificado con más frecuencia en la aparición crónica (71%) a causa de los efectos laxantes de los ácidos biliares que sortean el íleon distal y alcanzan el colon transverso sin absorber1,5. En nuestro caso, la diarrea provocada por el efecto de malabsorción del BGYR empeoró a causa de la obstrucción del CC, que favoreció el drenaje retrógrado de la mayor parte de la bilis a través de la fístula. En un principio, ello se atribuyó exclusivamente al BGYR, ya que no se sabía que el paciente tenía una colecistectomía subtotal. Según la gravedad de la diarrea, puede aparecer un síndrome de malabsorción, que puede ser responsable de las deficiencias de vitaminas liposolubles (como la vitaminaK)1,5-7. Además, los pacientes a quienes se les realiza cirugía bariátrica, especialmente aquellos con un componente principal de malabsorción, son propensos a desarrollar deficiencia de vitaminaK7. Por lo general, se asocia a diátesis hemorrágica en pacientes con síndromes de malabsorción6,7 e imita, en ocasiones, la presentación clínica del escorbuto, como en nuestro caso.
En algunos casos de FCC pueden presentarse complicaciones potencialmente mortales (0,13%): obstrucción (retención de cálculos biliares en el colon sigmoide), hemorragia masiva, absceso hepático, colangitis y shock séptico1,2,4,5. El riesgo de sepsis biliar es mayor a causa de la comunicación entre la vesícula biliar y un intestino con una elevada carga bacteriana2,4. El carcinoma de vesícula biliar puede coexistir con las FCC (0,1%). Siempre se debe tomar una sección congelada de la muestra1,4.
La mayoría de las FCC se diagnostican intraoperatoriamente. Es obligatorio un alto grado de sospecha: una vesícula biliar contraída de paredes gruesas adherida firmemente a las vísceras adyacentes en un paciente con colelitiasis de larga duración debe alertar al cirujano1,3. El diagnóstico preoperatorio se establece en el 7,9-31% de los casos1,4,8. La neumobilia en la radiografía simple (patognomónica) a menudo está ausente. El enema de bario tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad. La CPRE y la TC con reconstrucciones coronales son las herramientas de diagnóstico más valiosas. La colonoscopia, la gammagrafía hepática, la resonancia magnética y la ecografía endoscópica muestran resultados variables1,8.
No existe consenso en cómo abordar el tratamiento óptimo de las FCC2,4. El tratamiento dependerá de la situación clínica del paciente y de la complejidad de la fístula. El aislamiento de la fístula y la reparación del colon deben realizarse antes de la colecistectomía para evitar la contaminación del abdomen por bacterias del colon3,4. Siempre deben realizarse imágenes del CC para descartar coledocolitiasis. Las fístulas complejas pueden requerir resecciones de vesícula biliar multivisceral o atípica1. Se recomienda el uso de drenajes intraabdominales, aunque es un tema controvertido2-4,8. La CPRE puede ser una alternativa a la cirugía en pacientes frágiles o con coledocolitiasis para estimular el cierre de FCC al reducir la presión biliar en la vesícula biliar1. Los procedimientos laparoscópicos son factibles, pero deben realizarlos cirujanos experimentados en centros de gran volumen, ya que es un procedimiento difícil (55% de conversiones tempranas) con una alta incidencia de complicaciones intraoperatorias1,3,4.
Las FCC son un cuadro clínico raro. El diagnóstico preoperatorio y el intraoperatorio son un reto. El tratamiento debe adaptarse a cada caso. Las FCC ya no son ninguna contraindicación para la cirugía laparoscópica. Sin embargo, solo deben realizarlas cirujanos experimentados. El umbral para la conversión a cirugía abierta debe ser bajo1,3,4.
