El neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico supone el 10% de los casos descritos en la literatura1-8. Es una entidad de difícil diagnóstico, subsidiaria de un manejo conservador, con la consiguiente reducción de iatrogenia1,2,4-7.
Presentamos un caso de un varón de 46años, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por disnea y fiebre de 39°C, siendo diagnosticado de neumonía bilateral vírica por infección por COVID-19 (polymerase chain reaction [PCR] nasofaríngea positiva). El paciente fue ingresado, en las primeras 48h desarrolló insuficiencia respiratoria global severa y fue trasladado a la UCI. Precisó ventilación mecánica (VM) en modo IPPV con FiO2 0,6, PEEP 14cmH2O, 480ml×24rpm. Se requirió traqueostomía al 7.° día de ingreso en la UCI. Recibió tratamiento antibiótico con hidroxicloroquina y azitromicina, asociando después meropenem y cefazolina por sospecha de sobreinfección respiratoria bacteriana. Se asoció corticoterapia a altas dosis.
El 16.° día de ingreso en la UCI se desconectó al paciente de la VM por mejoría respiratoria. En la radiografía torácica de control se evidenció neumoperitoneo subdiafragmático derecho (fig. 1), por lo que se nos interconsultó. Analíticamente, con respecto al día previo, se encontraba con descenso importante de leucocitos (de 27.000 a 17.000μ/l), así como de la proteínaC reactiva (de 256 a 84mg/l). Las transaminasas seguían elevadas, pero con un claro patrón descendente (ALT: 171UI/l; AST: 52UI/l). Procalcitonina: 0,04ng/ml. El paciente estaba asintomático desde el punto de vista abdominal. Mantenía tránsito intestinal, sin fiebre ni otra clínica asociada.
Se realizó TC toracoabdominal con contraste intravenoso, por sonda nasogástrica y por vía rectal. Se evidenciaron opacidades multifocales parcheadas confluentes en ambos pulmones de predominio periférico y consolidaciones de predominio posterior y basal con broncograma aéreo en relación con neumonía vírica por COVID-19 conocida. A nivel abdominal se objetivó neumoperitoneo abundante con relleno por el contraste de todo el marco cólico y asas de intestino delgado, sin presentar fugas del mismo. Asociaba mínima cantidad de líquido libre abdominal, sin áreas de rarefacción de la grasa que sugiriesen afectación inflamatoria, así como múltiples adenopatías abdominales de carácter reactivo (fig. 2).
Ante estos hallazgos, se filió como neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico y se decidió manejo conservador. A las 24h del diagnóstico el paciente persistía asintomático desde el punto de vista abdominal y con reducción de reactantes de fase aguda progresiva, por lo que se inició tolerancia oral sin incidencias, siendo dado de alta a planta a los 21días de ingreso en la UCI. Continuó con mejoría respiratoria progresiva, sin presentar clínica abdominal relevante durante su estancia en el hospital. El paciente fue dado de alta a los 43días del ingreso.
Realizamos una búsqueda sistemática sin límites en PubMed con la estrategia (Pneumoperitoneum) AND ((Covid 19) OR (Covid-19) OR (Coronavirus Covid-19) OR (Covid) OR (Coronavirus) OR (Covid 19 symptoms)) a fecha 15 de abril de 2020, encontrándose únicamente un artículo publicado que no era objeto del estudio actual.
La perforación intestinal supone la causa del 90% de los neumoperitoneos1-6,8. Sin embargo, en el 10% restante se engloban los neumoperitoneos espontáneos que podrían ser manejados de manera conservadora, lo que supone una clara reducción de la iatrogenia1-3. Los neumoperitoneos no quirúrgicos fueron clasificados en 1977 por Gantt et al. como de causa torácica, abdominal, ginecológica o iatrogénica1,5. Las causas torácicas ocupan el segundo lugar, por detrás de las causas abdominales (neumatosis quística intestinal y procedimientos endoscópicos)3,6,8. Una de las causas más frecuentes de origen torácico es la VM, debido al barotrauma que se produce como consecuencia de la presión positiva2. Esto ocasiona la rotura de alvéolos subcorticales y perivasculares, pasando el aire a la cavidad abdominal por vía transdiafragmática o transmediastínica1,6. Por esto, en ocasiones se asocia a neumomediastino, enfisema subcutáneo y retroneumoperitoneo6.
El diagnóstico de neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico es muy controvertido y supone un dilema para el cirujano, fundamentalmente cuando la sintomatología abdominal es dudosa. Por lo tanto, el diagnóstico de esta entidad requiere una adecuada valoración clínica, radiológica y analítica1,4,7. Se requiere que el paciente se encuentre asintomático desde el punto de vista abdominal o paucisintomático, junto con reactantes de fase aguda no elevados o en disminución y pruebas radiológicas que descarten una complicación asociada. Por ello, se recomienda realizar TC con contraste oral y rectal, con el objetivo de completar la información. En caso de existir incongruencia entre estas tres entidades, es recomendable realizar una laparotomía exploradora1,2,7,9.
La sospecha diagnóstica de esta entidad es fundamental, pues reduce el número de laparotomías en blanco que se producen6. Según han publicado recientemente Lei et al.10 en China, la cirugía programada en pacientes COVID-19 positivos aumentaba de manera considerable la exacerbación de la sintomatología, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad (20,5%). En nuestro caso, tratándose de un paciente grave en reciente recuperación de síndrome de distrés respiratorio, la realización de una laparotomía urgente podría haber resultado fatal sin conseguir ningún avance terapéutico. Debido a que los pacientes con infección por COVID-19 pueden requerir periodos de VM prolongados a altas presiones, esta es una situación que podremos encontrar con más frecuencia en los próximos meses debido al aumento de pacientes intubados que tenemos en las UCI españolas por COVID-19.
FinanciaciónLa realización de la presente carta científica no ha requerido financiación de ninguna entidad.
Conflicto de interesesLos autores de la presente carta científica declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
