Introducción
La aparición de metástasis cutáneas en el contexto de un carcinoma colorrectal ocurre en menos del 4% de los pacientes, pero en ausencia de lesiones viscerales tanto tumor primario como otras metástasis es excepcional y su pronóstico suele ser sombrío1. Presentamos un caso tratado quirúrgicamente con éxito a largo plazo.
Caso clínico
Mujer de 50 años de edad, intervenida 3 años antes de un adenocarcinoma de colon sigmoideo T3N0M0 mediante sigmoidectomía asistida por laparoscopia. Un año después se detectó una masa en ovario izquierdo, que se extirpó por laparotomía, con resultado de metástasis de adenocarcinoma. Tras 14 meses se diagnosticó recidiva local en zona anastomótica colorrectal con afección ureteral izquierda e hidronefrosis secundaria. La paciente fue reintervenida y se logró una nueva exéresis con reanastomosis colorrectal y reimplantación ureterovesical. A los 4 meses de la última intervención, la paciente notó una tumoración en la región perineal; el resultado de la biposia fue metástasis de adenocarcinoma, y se planteó como alternativa una resección abdominoperineal. La paciente acudió a nuestro centro para solicitar una segunda opinión. Presentaba un tumoración cutánea y subcutánea ulcerada, de unos 3 cm de diámetro en la vertiente posterior del introito vaginal (fig. 1). La exploración bimanual mostraba una tumoración regular, sin aparente infiltración de la pared vaginal, rectal ni del aparato esfinteriano. El CEA y la colonoscopia fueron normales. Se realizó una tomografía computarizada abdominopelviana y una ecografía endoanal, en las que no se apreció afección esfinteriana. La manometría anal no evidenció hallazgos patológicos.
Fig. 1. Lesión nodular ulcerada en piel perineal, cercana al introito vaginal.
Con el diagnóstico de metástasis cutánea de adenocarcinoma de colon por posible implante quirúrgico, se recomendó una exéresis local, y se practicó la extirpación de la lesión con un margen aproximado de 2 cm, incluyendo la pared vaginal posterior y la pared muscular rectal, así como parte del aparato esfinteriano. Se tomaron 6 biopsias intraoperatorias de márgenes de resección (informadas como sin afección tumoral). Se llevó a cabo una reconstrucción directa con reparación de pared vaginal y rectal, aparato esfinteriano y plastia cutánea mediante colgajo cutáneo de avance. El informe de la pieza evidenció una metástasis cutánea de adenocarcinoma bien diferenciado con márgenes quirúrgicos libres (fig. 2). El postoperatorio fue satisfactorio y no ha presentado recidiva, alteración de la continencia ni dispareunia tras 60 meses de seguimiento.
Fig. 2. Infiltración metastásica de adenocarcinoma en piel perineal (hematoxilina-eosina).
Discusión
Las metástasis cutáneas de los tumores de colon y recto son un hecho extremadamente raro en ausencia de lesiones viscerales. Se han barajado varias hipótesis, pero la implantación de células durante la cirugía parece ser la causa más plausible1. Parece que la manipulación rectal durante la realización de anastomosis colorrectales instrumentales podría favorecer el implante de células viables, sobre todo si no se realiza un lavado previo a la construcción de la anastomosis del muñón anal o rectal2. La viabilidad de las células exfoliadas del tumor ha sido motivo de controversia; sin embargo, los trabajos del grupo de Umpleby han confirmado este hecho3. Existen pruebas experimentales que indican la posibilidad de implantación y crecimiento de tales células tan sólo en presencia de lesiones en el canal anal o la piel perineal, por lo que se debería tenerlas en cuenta a la hora de la manipulación quirúrgica con aparatos de sutura mecánica4,5. No parece que haya diferencias entre las lesiones polipoideas o las ulceradas, pero sí entre las diferentes soluciones que emplear6.
Algunos trabajos dan mayor importancia al efecto volumen y recomiendan lavados con más de 500 ml de solución7. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos recomienda8 el empleo de agentes citotóxicos, tales como la povidona yodada al 5% o el alcohol de 40°. No obstante, el efecto citotóxico in vitro no es completo in vivo y la presencia de sangre podría alterar dicho efecto9,10.
Aun sin estudios controlados al respecto, hay pruebas suficientes para realizar un correcto lavado del muñón rectal previo a la realización de la anastomosis6. Nuestro grupo, tras liberar el tumor, realiza un pinzamiento distal a la lesión, con pinza, grapa o sutura mecánica, lavado por ano a través de sonda tipo Pezzer con una solución de povidona yodada al 5% durante 3 min, con posterior aclarado salino. Cierre del muñón rectal o anal con grapadora por debajo del pinzamiento previo, es decir en zona lavada, y posterior anastomosis mecánica transutural. La generalización de la laparoscopia ha hecho que esta maniobra caiga en el olvido; sin embargo, es de fácil ejecución mediante pinza laparoscópica. Actualmente, la casi nula incidencia de esta complicación también podría asociarse a la generalización de las técnicas de radioterapia preoperatoria y de cirugía con control visual directo.
Correspondencia: Dr. C. Placer.
Apdo. 1.690. 20080 San Sebastián. Guipúzcoa. España.
Correo electrónico: 943313762@terra.es
Manuscrito recibido el 8-5-2006 y aceptado el 27-6-2006.
