Las acrometástasis, es decir, las metástasis localizadas en las manos y en los pies, son muy poco usuales, representan del 0,3 al 3% del conjunto de todas las metástasis óseas1, y la frecuencia de éstas es variable: oscila, según distintos autores, entre el 15 y el 84%2. Las metástasis en mano de carcinoma colorrectal son aun más raras y en la literatura médica apenas existen publicaciones.
Presentamos a una paciente mujer de 81 años, que acude a consulta por tumoración en el dorso de la mano izquierda de varias semanas de evolución; tiene antecedentes personales de hipertensión arterial, apendicectomía, histerectomía, hemicolectomía izquierda 18 años atrás por carcinoma de colon y amputación abdominoperineal por adenocarcinoma bien diferenciado de recto un año antes, (estadio en la clasificación TNM: T3 N0M0). No es subsidiaria de tratamiento quimioterápico por la edad y la paciente rechaza el tratamiento radioterapéutico.
En la exploración física se aprecia gran tumoración en todo el dorso de la mano izquierda, de consistencia dura, no desplazable, de aproximadamente 7×7cm, con edema y aumento de la temperatura asociados.
Se realizan las siguientes pruebas complementarias: a) radiografía simple de la mano izquierda: lesión osteolítica mal definida que afecta a la mayor parte del tercer metacarpiano, que insufla y rompe corticales, con fractura patológica de éste y aumento de partes blandas, compatible con patrón permeativo (fig. 1); b) gammagrafía ósea: depósito patológico del trazador en el segundo metacarpiano de la mano izquierda, y c) resonancia magnética nuclear: masa de partes blandas en relación con la diáfisis del segundo, tercer y cuarto metacarpiano, huesos del carpo, fundamentalmente trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso; asimismo se aprecia un componente de partes blandas a la altura de la muñeca y la región cubital distal (fig. 2).
Se realiza biopsia de esta tumoración, cuyo resultado anatomopatológico es adenocarcinoma de tipo entérico.
En el resto del estudio de extensión, en la tomografía axial computarizada se aprecian nódulos pulmonares múltiples y masa presacra de 6×4cm.
El Servicio de Oncología realizó el tratamiento paliativo con capecitabina (Xeloda®) y ácido zoledrónico (Zometa®) y el de Oncología Radioterápica con telecobalterapia con fin paliativo; se administraron 30Gy sobre la lesión de la mano con margen de seguridad mediante 2 campos a 3Gy/día, durante 5 días a la semana.
La paciente falleció a los 7 meses de que se le diagnosticaran las acrometástasis.
En la mano son frecuentes las lesiones benignas, pero muy poco usuales las malignas3. Las acrometástasis suelen ser la primera manifestación de una neoplasia oculta que, en la mayoría de los casos, conlleva a un error diagnóstico con un inapropiado tratamiento3. En nuestro caso la paciente tenía el antecedente de cirugía por adenocarcinoma de recto un año antes.
Las acrometástasis son difíciles de diagnosticar, frecuentemente se las confunde con enfermedad benigna, como osteomielitis, artritis reumatoide, gota, fracturas, sinovitis y tumor glómico, entre otras2–4.
La mayoría de las metástasis óseas localizadas en las manos afectan a las falanges y provienen de cáncer de pulmón en primer lugar, seguido de carcinoma de mama; las del cáncer de colon y del tracto urogenital suelen darse en el pie; las de las manos son excepcionales, como el caso que presentamos2,3,5,6.
Nozue et al revisaron el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal y metástasis óseas, de los 928 pacientes de su estudio, sólo el 1,3% (12 pacientes) las presentaron, todos ellos con grado avanzado en el momento del diagnóstico, y la mayoría se localizaban en la columna lumbar y la pelvis. La supervivencia de estos pacientes fue muy pobre, con una media de 5 meses y un 20% al año7.
El mecanismo de diseminación no es bien conocido, unos autores aseguran que es por propagación linfática, frente a la vía hematógena de otros2. La embolización del tumor requiere ciertas condiciones para el desarrollo de las metástasis8. Diferentes factores se han propuesto para el asiento de las células tumorales sobre las extremidades, como los traumatismos, los gradientes de temperatura, factores hormonales, factores hemodinámicos locales, factores inmunitarios, así como las propiedades inherentes a la célula que metastatiza. Respetan generalmente las articulaciones2.
La localización más frecuente en las manos son las falanges2,9 y es más habitual en la mano derecha, aunque un 10% de los pacientes experimentan metástasis bilaterales5. Healey et al publicaron que la mayoría de los pacientes presentaron las lesiones en la mano dominante, al recibir mayor cantidad de sangre y estar más predispuesta a traumatismos. Parece que los factores quimiotácticos que siguen al traumatismo pueden ser los causantes de la migración celular y la adherencia ósea10. El tercer dedo es el más frecuente en la literatura médica y la región más afectada es la falange distal. El metacarpo, la falange proximal y la falange media son los siguientes lugares más frecuentes de acrometástasis5.
Es más frecuente en varones en una proporción de 2 a 1, probablemente debido a su mayor incidencia del carcinoma de pulmón4.
Debido a que las acrometástasis suelen aparecer con la enfermedad avanzada, el pronóstico es pobre y el objetivo suele ser paliar el dolor. Las posibilidades terapéuticas pasan por amputación, radioterapia, raspado, cementación, quimioterapia y escisión amplia5.
La media de edad de acrometástasis es de 58 años5.
