La construcción de ileostomías derivativas en pacientes sometidos a una resección anterior baja por neoplasia de recto es un procedimiento quirúrgico frecuente. La ileostomía derivativa no evita la aparición de complicaciones postoperatorias; sin embargo, se ha visto que podría ayudar a disminuir el impacto que la dehiscencia anastomótica tiene en el postoperatorio, disminuyendo el número de reintervenciones tras la operación1-3. Al estudiar este beneficio, se debe considerar la morbilidad relacionada con el cierre de esta ostomía; de lo contrario, lo que únicamente se estaría haciendo es retrasar la morbimortalidad quirúrgica asociada al primer procedimiento. Hemos revisado nuestra propia experiencia en el cierre de las ileostomías en un período de 7 años con el objetivo de analizar los factores que determinan la morbimortalidad hospitalaria de este procedimiento y reconocer las modificaciones en el protocolo de actuación de nuestra unidad que puedan ayudar a disminuirla.
Material y métodosSe utilizó la base de datos de la Unidad de Coloproctología del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Dr. Josep Trueta en Girona, España, para determinar el grupo de pacientes a quienes se realizó una resección anterior baja por neoplasia de recto y, posteriormente, el cierre de la ileostomía en el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2006. Las historias clínicas de los pacientes fueron revisadas de acuerdo a una base de datos predeterminada.
Las complicaciones fueron divididas en dos grupos, aquellas que requirieron una reoperación y aquellas que no. Dicha división se realizó a criterio de los autores. La infección de la herida quirúrgica, el íleo paralítico y el sangrado anastomótico fueron considerados como complicaciones quirúrgicas.
El tipo de estudio es retrospectivo. Los factores de morbilidad asociada revisados fueron: edad, sexo, enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, neumopatía y cardiopatía y utilización de esteroides), indicación para la construcción de la ileostomía y la técnica quirúrgica utilizada para el cierre de la ileostomía. Las variables estudiadas fueron la morbimortalidad asociada al cierre de la ileostomía en los primeros 30 días postoperatorios.
Se establece en el protocolo de nuestra unidad que se construirá una ileostomía de protección a todos los pacientes a quienes se realice una resección anterior de recto por neoplasia que involucre el tercio medio o inferior de recto y cuyo muñón rectal remanente tenga una longitud de 3 cm o menos. No se ha establecido aún un protocolo respecto al estudio preoperatorio que se realiza previamente al cierre de la ileostomía. Todos los cierres de ileostomía se realizan con una incisión periileostomía, la excepción son los pacientes con hernia postincisional en línea media a quienes se realiza una incisión de laparotomía.
Los resultados se expresan como media, utilizamos las pruebas de la t de Student y de la µ2, según el caso apropiado. Los valores p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Para el análisis de los resultados se utilizó el programa SPSS para Windows.
ResultadosCaracterísticas de los pacientesSe revisó la historia clínica de 62 pacientes consecutivos. Se incluyó a 43 (69,3%) varones y 19 (30,7%) mujeres, con una media de edad de 65,12 (intervalo, 38-84) años. La estancia postoperatoria media fue de 7,8 (intervalo, 3-32) días; 28 (45,1%) pacientes tenían una o más enfermedades concomitantes: 15 (25%), hipertensión arterial; 7 (11,2%), diabetes mellitus; 4 (6,4%), neumopatía, y 4 (6,4%), cardiopatía isquémica, y 1 (1;6%) utilizaba esteroides.
Técnica quirúrgicaRespecto a la indicación inicial para la construcción de la ileostomía derivativa, 35 (56,4%) ileostomías fueron para proteger un reservorio (reservorio en j o coloplastia) y 27 (43,5%), para proteger una anastomosis terminoterminal baja. Previamente al cierre de la ileostomía, a 16 (25,9%) pacientes se les realizó una colonoscopia; a 1 (1,7%), un enema de bario, y a 45 (72,4%) no se les realizó ningún estudio de integridad anastomótica. Previamente al cierre de la ileostomía, 57 (91,9%) pacientes recibieron quimioterapia adyuvante, mientras que 5 (8,1%) no la recibieron por presentar neoplasias en estadios tempranos. El intervalo medio de tiempo entre la construcción y el cierre del estoma fue de 10,48 (intervalo, 256) meses. Todos los cierres fueron intraperitoneales, 59 (95,1%) pacientes por incisión periileostomía y 3 (4,9%) pacientes por incisión de laparotomía media. El 100% de las anastomosis se realizaron de forma laterolateral con sutura mecánica (GIA, 75 mm y TA, 95 mm).
Mortalidad operatoriaCuatro pacientes fallecieron en los primeros 30 días, con lo que resultó una mortalidad del 6,4%; 3 pacientes sufrieron oclusión intestinal postoperatoria, que condujo a broncoaspiración y muerte de 2 pacientes y shock séptico y muerte de otro. Un paciente presentó colitis isquémica postoperatoria, que condujo al shock séptico y la muerte.
Complicaciones relacionadas con la cirugíaSe documentaron 21 (33,8%) pacientes con complicaciones relacionadas con la cirugía. Las 2 complicaciones más frecuentes fueron la infección de la herida quirúrgica en 7 (11,2%) pacientes y la oclusión intestinal en 11 (16,9%). De los 11 pacientes que presentaron oclusión intestinal, 8 (12,9%) se trataron de forma conservadora y se los consideró como íleos paralíticos, mientras que 3 (4,8%) pacientes requirieron laparotomía; en todos los casos se encontró adherencias que producían la oclusión. Cuatro (6,4%) pacientes presentaron sangrado de la anastomosis, que se controló con tratamiento endoscópico, 2 (3,2%) pacientes presentaron una fuga anastomótica; 1 (1,6%) paciente, colitis isquémica, y 1 (1,6%) paciente, neumonía. Las diferencias entre los pacientes con y sin complicaciones se presentan en las tablas 1 y 2. La hipertensión arterial (p = 0,007) es el único factor significativo de comorbilidad para complicación relacionada con el cierre de la ileostomía protectora. El intervalo medio entre la construcción y el cierre del estoma en los pacientes que presentaron complicaciones fue de 11,65 meses, mientras que en los que no la presentaron fue de 9,87 meses. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p > 0,05).
TABLA 1. Factores de riesgo del paciente para complicaciones en los primeros 30 días postoperatorios después del cierre de la ileostomía derivativa
TABLA 2. Factores de riesgo relacionados con la técnica quirúrgica para complicaciones en los primeros 30 días postoperatorios después del cierre de la ileostomía derivativa
DiscusiónLa práctica de la exéresis mesorrectal total en la cirugía del cáncer de recto ha mejorado los resultados oncológicos de la resección anterior baja, de modo que hoy en día es la operación más empleada en el tratamiento de los tumores rectales4-6. No existen posicionamientos claros en la literatura de cuándo se debe realizar una ostomía derivativa en la resección anterior baja por neoplasia de recto, ya que ésta no evita la aparición de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, se ha visto que podría ayudar a disminuir el impacto que la dehiscencia anastomótica tiene en la morbimortalidad postoperatoria, que disminuye el número de reintervenciones tras la ope-ración1-3.
La indicación de la construcción o no de la ostomía de protección queda en la mayoría de los casos a criterio del cirujano1,2,7, quien, para tomar la decisión, puede tener en cuenta criterios como: aparición de problemas técnicos durante la cirugía, importante morbilidad médica, sangrado excesivo, pelvis estrecha, dudoso aporte sanguíneo a la anastomosis, rodetes anastomóticos rotos, y/o fuga tras la insuflación de aire o líquido8,9. La construcción de estomas derivativos ha tenido un gran efecto en la disminución de la morbimortalidad asociada a la resección anterior de recto1,7, por lo que al estudiar este beneficio, se debe considerar la morbilidad asociada al cierre de la ostomía; de lo contrario, lo que únicamente se estaría haciendo es retrasar la morbimortalidad quirúrgica asociada al primer procedimiento.
Son pocos los artículos en la literatura que comuniquen las complicaciones derivadas del cierre de las ileostomías, aunque éstas tienen una alta incidencia. Los estudios demuestran que el cierre de la ileostomía está asociado a índices de morbilidad de entre un 11,4 y un 17.8%10,11 y mortalidad de entre un 1,7 y un 3%12,13.En nuestro estudio la morbilidad fue del 33,8% y la mortalidad del 6,4%. Entre las complicaciones más frecuentemente asociadas al cierre de las ileostomías se encuentran: la oclusión intestinal, la infección de la herida quirúrgica, las complicaciones sépticas intraabdominales, las fístulas enterocutáneas y la fuga anastomótica10-13.En nuestro estudio las complicaciones más frecuentes fueron la oclusión intestinal (18%) y la infección de la herida quirúrgica (13%).
El intervalo de tiempo óptimo entre la construcción y el cierre de la ostomía aún no ha sido definido por los estudios. Este hecho cobra relevancia a la luz de la siguiente evidencia: los intervalos mayores de 8,5 semanas entre la construcción y el cierre de una ileostomía derivativa disminuyen el índice de complicaciones postoperatorias11; los intervalos mayores de 6 meses aumentan la morbilidad asociada al procedimiento14. El cierre temprano de una ileostomía (10 días después de la construcción) es factible en pacientes seleccionados15 y el cierre precoz de la ileostomía, en el mismo ingreso del paciente, también es factible16. Lordan et al17 demostraron que el tiempo entre la construcción y el cierre de una ileostomía después de una resección anterior de recto por cáncer de recto se atrasa de forma significativa debido a la quimioterapia adyuvante. Sin embargo, la mayoría de los estudios no han tomado en cuenta que los pacientes portadores de ileostomías derivativas por resecciones anteriores bajas por neoplasias de recto en estadios II-IV deberán recibir quimioterapia adyuvante, y ésta se administra entre los 2 y los 6 meses subsecuentes a la primera intervención, justo en el intervalo de tiempo recomendado para cerrar la ileostomía. El intervalo medio entre la construcción y el cierre del estoma en nuestro estudio fue de 10,48 (intervalo, 2-56) meses, debido al tratamiento adyuvante que recibió el 91,8% de los pacientes y a las listas de espera con las que cuenta nuestra unidad; sin embargo, observamos que a mayor tiempo transcurrido entre la construcción y el cierre, mayor es la incidencia de complicaciones (11,65 frente a 9,87 meses). Thalheimer et al13 demostraron que la morbilidad asociada al cierre de una ileostomía en cáncer colorrectal es mayor en pacientes que se encuentran recibiendo quimioterapia adyuvante; sin embargo, la morbilidad se puede disminuir al grado de los pacientes que no reciben quimioterapia adyuvante si el cierre de la ileostomía se realiza antes del inicio de la terapia.
En nuestro estudio el tiempo transcurrido entre la construcción y el cierre de la ileostomía derivativa fue prolongado (10,48 meses) y la morbimortalidad, elevada; dicho dato indica, como ya se demostró en otros estudios, que cuanto mayor tiempo transcurra entre la construcción y el cierre de la ileostomía, mayor será el índice de complicaciones. Por ello estimamos conveniente definir el intervalo de tiempo óptimo entre la construcción y el cierre de la ileostomía derivativa en pacientes con neoplasia de recto que requerirán tratamiento adyuvante, con el fin de prevenir las complicaciones derivadas de este procedimiento. Es nuestro criterio que el cierre de la ileostomía protectora debe realizarse antes de iniciar la quimioterapia adyuvante, así se evitan tiempos prolongados entre la construcción y el cierre y los riesgos asociados al cierre durante la administración de la quimioterapia adyuvante.
Correspondencia: Dr. B. Flikier-Zelkowicz. Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Dr. Josep Trueta. Avda. de França, s/n. 17007 Girona. España. Correo electrónico: bflikier@hotmail.com
Manuscrito recibido el 23-7-2007 y aceptado el 25-2-2008.
