En el año 1993 el Ministerio de Sanidad y Consumo, con la colaboración de diferentes profesionales que veníamos trabajando en este campo, publicó la Guía de Organización y Funcionamiento de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). En ella se define lo que se entiende por CMA, cuáles son los criterios de selección de pacientes y procedimientos, y se recomienda que las unidades cumplan con unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos que permitan que este tipo de atención tenga un alto nivel de calidad, lo que permitirá garantizar el éxito y la satisfacción del usuario. Dicha guía supuso un punto de inflexión al permitir sentar las bases de la CMA, al tiempo que representaba un lugar de reflexión y consulta para todos aquellos que deseasen desarrollar este tipo de atención quirúrgica1.
Existen experiencias y evidencias científicas que demuestran que la CMA: a) es una alternativa válida a la hospitalización convencional; b) tiene la capacidad de ahorrar estancias y camas y, por tanto, aumentar la efectividad del hospital, ya que los recursos ahorrados se pueden destinar a otros pacientes y a la demanda previa no atendida, lo que repercute en el coste-efectividad de los procesos y en la reducción de la lista de espera; c) disminuye la incidencia de infección nosocomial, y d) modifica poco la vida de los pacientes y permite una rápida reincorporación a las actividades cotidianas.
Parece, pues, claro que la CMA debería ser considerada una de las mejores soluciones para incrementar la eficiencia de los sistemas de salud. Sin embargo, su puesta en marcha ha sido muy irregular en todo el territorio nacional. Las comunidades con mayor desarrollo de CMA son Cataluña, Andalucía, el País Vasco y la Comunidad Valenciana, siendo relativamente escasa en nuestra Comunidad.
Las causas que dificultan su implantación son múltiples e intervienen de forma compartida el usuario y su familia, los profesionales sanitarios y las instituciones financiadoras.
Usuario y familia
Es notoria en nuestro país la falta de percepción por parte de los ciudadanos de que la financiación sanitaria está siendo soportada por ellos a través de los presupuestos del Estado. Más bien el usuario tiene la percepción de haber pagado durante años a compañías o las cotizaciones a la Seguridad Social, sintiéndose en el derecho a utilizar el hospital por el tiempo que considere oportuno. Otras veces los bajos niveles socioeconómicos y unas condiciones de hábitat inadecuadas dificultan su desarrollo. La necesidad de retornar en el momento adecuado al trabajo es percibida de forma diferente dependiendo del régimen laboral, y es conocida la diferencia entre los trabajadores por cuenta ajena y los autónomos.
Alguno de los aspectos anteriormente comentados podría ser analizado, tomando como ejemplo el área 11 de Madrid, que cuenta con una tasa de paro del 17%, un 20% de su población supera los 65 años, sólo un 7% tiene estudios universitarios y más del 15% de las viviendas no disponen de teléfono.
Profesionales sanitarios
Éstos podrían rechazar la CMA por diferentes razones:
1. Considerar la cirugía con hospitalización más segura y mejor que la ambulatoria.
2. No creer recomendable realizar esta cirugía si no se dispone de unidades bien diseñadas y organizadas.
3. Temor ante un posible mayor riesgo de reclamaciones administrativas y demandas jurídicas por mala praxis.
4. Falta de implicación del clínico en la gestión y en la cultura de evaluación de resultados.
5. Dificultad para cohesionar profesionales sanitarios con habilidades técnicas diferentes y especialidades distintas.
Instituciones financiadoras
En el territorio del INSALUD, hasta 1999, la financiación de la CMA se ha realizado mediante tarifa fija. Inicialmente la CMA era catalogada como un procedimiento extraído de la unidad ponderada de actividad (UPA), elemento de financiación de los hospitales hasta 1998. Curiosamente, a pesar de la actualización de las tarifas llevadas a cabo en 1997, la her niorrafia unilateral ambulatoria suponía unos ingresos de 93.000 ptas., frente a las 179.000 que el centro obtenía hospitalizando al paciente, pudiendo darse la paradoja de que un hospital que realizase un mayor porcentaje de procesos en régimen de CMA recibiera menos financiación que otro que lo realizase con ingreso. En 1998, la UPA se sustituye por la unidad de complejidad hospitalaria (UCH), manteniéndose fija la tarifa por CMA. Se introduce el índice de sustitución, para establecer objetivos de actividad y cuenta de resultados pero, a pesar de ello, la CMA seguía sin ser competitiva. En 1999 se pasa a la financiación por proceso, se abandona la tarifa de CMA, y se pasa a la financiación por UCH, lo que supone que, en el momento actual, un hospital recibe la misma financiación cuando lo hace por CMA que cuando lo hace con ingreso. Este último aspecto representa un cambio muy importante para que este tipo de atención se expanda, ya que hasta ahora el propio sistema de financiación era un freno a su desarrollo2. Sin embargo, la puesta en marcha de estas unidades puede suponer un coste adicional en el presupuesto hospitalario que algunos gestores pueden no estar dispuestos a asumir3.
Hemos defendido durante muchos años, y el tiempo ha venido a darnos la razón, que la implantación de este tipo de unidades no debe realizarse de una forma brusca desde la hospitalización tradicional a la ambulatoria. Las unidades de corta estancia no sólo representan un paso útil para permitir al profesional un período previo de adaptación, sino que en sí mismas son útiles y necesarias y deberían ser un componente más del propio departamento quirúrgico. Dichas unidades comparten la misma filosofía de las unidades de CMA, al tiempo que permiten ampliar la cartera de servicios rentabilizando mucho más el espacio hospitalario.
Así pues, los avances tecnológicos en el campo de la cirugía y anestesiología, la influencia de la economía en el campo sanitario y la búsqueda de una mayor comodidad y bienestar para el paciente han permitido ir modificando la necesidad de hospitalización de determinados procedimientos quirúrgicos. Todos estos cambios han sido lentos y ha sido necesaria una corriente de influencia liderada por algunos profesionales y apoyada desde la Administración. Creemos que la progresiva mejora que se está realizando en el modelo de financiación desempeñará un papel clave en la expansión de la CMA.
