La ablación con radiofrecuencia de metástasis hepáticas es una alternativa a la resección quirúrgica, cuando esta no es posible, en general segura y con buenos resultados para el tratamiento de lesiones menores de 3cm1. Una de sus limitaciones es la disminución en su eficacia cuando las lesiones están próximas a vasos, debido al efecto de enfriamiento que produce la circulación sanguínea. Por este motivo, cuando se aplica de forma intraoperatoria, se recomienda el clampaje hiliar para reducir este efecto. En el caso que presentamos, la ablación con radiofrecuencia de una metástasis central con clampaje hiliar dio lugar a una necrosis isquémica completa de un segmento:
Varón de 72 años con antecedente de cáncer de colon con metástasis hepáticas sincrónicas, resecadas mediante hepatectomía derecha 14 meses antes. En el seguimiento se detectan 3 nuevas metástasis, 2 en segmento II superficiales, y una profunda de 2cm en segmento IV en contacto con la vena porta izquierda, englobando ramas de este segmento (fig. 1). La localización de esta última hacía que no fuera posible su resección quirúrgica. Consideramos la posibilidad de tratamiento R0 mediante la combinación de cirugía y ablación con radiofrecuencia. En sesión clínica multidisciplinar se decidió administrar 4 ciclos de FOLFIRI-cetuximab neoadyuvante. La reevaluación con TAC y RMN mostraba respuesta parcial con ausencia de metástasis extrahepáticas. Fue intervenido quirúrgicamente realizando sendas resecciones no anatómicas de las metástasis en segmento II y ablación con radiofrecuencia de la metástasis en segmento IV. Se empleó el generador Cool-tip™ RF Ablation System Covidien con una aguja de 3cm de radio de acción y se aplicó la radiofrecuencia con clampaje hiliar durante 11min. El postoperatorio transcurrió sin incidencias, con elevación inicial de transaminasas (GOT/GPT=1.505/1.373UI/l; GGT/FA=241/128UI/l) con descenso progresivo y función hepática normal. Fue dado de alta asintomático en el 7.° día del postoperatorio. En el 12.° día del postoperatorio el paciente reingresó por fiebre. La analítica mostraba una función hepática normal con cifras de GOT/GPT=59/161UI/l y GGT/FA=1.213/726UI/l con bilirrubina normal. La TAC detectó una colección que ocupaba el segmento IV completo, con contenido denso y burbujas de aire, con ausencia de contraste arterial ni venoso (fig. 2). Se realizó punción obteniendo escaso material serohemático que se envió para cultivo. Se descartó la presencia de contenido biliar. Tanto este cultivo como los hemocultivos resultaron negativos. El diagnóstico clínico-radiológico fue de necrosis isquémica completa del segmento IV. Fue tratado con antibiótico empírico y antitérmicos con buena evolución, siendo dado de alta a los 6 días con antibiótico vía oral (el paciente tiene domicilio habitual en otra comunidad autónoma, lo que dificultó un alta más precoz). Pese a la complicación descrita el tratamiento fue eficaz, no existiendo evidencia de enfermedad a los 6 meses de su aplicación.
Si bien la ablación con radiofrecuencia de metástasis hepáticas es un procedimiento bastante seguro, no está exento de complicaciones. Estas son más frecuentes cuando el procedimiento es percutáneo que cuando la aplicación es intraoperatoria, debido al mayor control del trayecto de la aguja y de órganos vecinos en este último caso. Por este motivo preferimos su aplicación intraoperatoria, que permite además el clampaje hiliar para mejorar su eficacia. Como complicaciones de la radiofrecuencia se han descrito abscesos, bilomas, fistulas biliares, cuadros de sepsis y trombosis portal, entre otros2. No hemos encontrado ningún caso publicado con necrosis isquémica de todo un segmento. La trombosis portal es más frecuente en pacientes cirróticos y se ha asociado a procedimientos con oclusión vascular y distancia menor de 5mm al vaso3,4. La causa de la trombosis es el daño endotelial generado por el calor2. Sin embargo, en un estudio reciente, el clampaje hiliar no se asoció a mayor incidencia de complicaciones mayores5, y su aplicación en metástasis cercanas a venas hepáticas con clampaje hiliar y de la vena hepática correspondiente también fue segura6. En los casos que se produce trombosis portal, aunque puede ser causa de insuficiencia hepática, no da lugar a necrosis isquémica del parénquima, al estar suplido por la arteria hepática correspondiente7. En nuestro caso se debió producir, además de la trombosis portal, una trombosis arterial de la rama del segmento IV que dio lugar a la necrosis isquémica completa de dicho segmento. En nuestro caso, el parénquima hepático de los segmentos I, II y III fue suficiente para mantener una función hepática normal. Sin embargo, las consecuencias podían haber sido graves, por lo que esta complicación, si bien infrecuente, debe tenerse en cuenta en casos similares y considerar otras técnicas ablativas.
