En 1981, la aparición frecuente de neumonía por Pneumocystis jirovecii (anteriormente, P.carinii) en varones homosexuales condujo a la descripción y el reconocimiento del sida y posterior identificación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Hoy son más de 40 millones los afectados en todo el mundo, y con una incidencia siempre en aumento1,2. El Caribe aparece como la segunda región más afectada del mundo, aunque en nuestro país la prevalencia es de menos del 0,2%3. Cuba es una excepción a escala mundial por la importancia que tiene el Programa Cubano para combatir esta epidemia, con acceso gratuito y universal a la terapia antirretroviral entre otros muchos aspectos importantes4.Aun-que sigue siendo de escala reducida, actualmente la epidemia del VIH en el país está creciendo, de modo que el número anual de casos casi se ha quintuplicado entre 1995 y 20005.
El sistema respiratorio continúa siendo un sitio común de deterioro en las personas infectadas por el VIH. En más del 90% de necropsias realizadas a pacientes con VIH, hay participación pulmonar en el proceso que lleva al fallecimiento de estos casos6,7. Como parte de esta morbilidad respiratoria se encuentra la aparición de neumotórax. Sus principales causas son traumáticas e infecciosas, estas últimas originadas por tuberculosis o mico-bacterias atípicas, neumonías bacterianas y roturas de infartos pulmonares sépticos8. Sin embargo, la causa más importante es la infección pulmonar por P.jirovecii, que produce destrucción y cavitación pulmonar con desarrollo de vesículas o ampollas. El neumotórax se desarrolla al romperse una de estas cavidades subpleurales asociadas a necrosis de dichas zonas9 que conllevan una evolución desfavorable del paciente.
Nuestro hospital ha estado muy ligado a la atención del paciente con VIH/sida con enfermedad quirúrgica, desde el inicio de la epidemia, y se ha convertido en centro de referencia para esta afección. A medida que el número de enfermos iba en aumento, ingresaban más con VIH y neumotórax, percatándonos que su evolución terapéutica y médico-quirúrgica eran radicalmente opuestas a la misma enfermedad en pacientes inmunocompetentes, desconocíamos demasiados aspectos del tema, lo que nos motivó a su análisis con el propósito de dar respuesta a nuestras inquietudes.
Los objetivos generales fueron: caracterizar el comportamiento de un conjunto de variables seleccionadas en pacientes con VIH positivo con diagnóstico de neumotórax, y los específicos:
1. Describir las características clínicas, epidemiológicas e inmunológicas de los pacientes estudiados.
2.Identificar la etiología del neumotórax y el manejo terapéutico seguido a los enfermos de la serie.
3. Determinar algunas complicaciones y las causas de fallecimiento en el grupo de estudio.
4.Identificar factores de mal pronóstico en la evolución de los pacientes estudiados.
Material y métodoSe realizó un estudio observacional descriptivo del tipo de serie de casos de pacientes con VIH positivo y neumotórax que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Miguel Enríquez, en el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2006.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes infectados por el VIH. Edad mayor que 15 años. Portadores de neumotórax de cualquier etiología, acompañado o no de derrame pleural.
Variables seleccionadas: sexo, edad, tiempo entre la infección por el VIH y el neumotórax, estado clínico previo, enfermedades oportunistas, estado inmunológico al momento del neumotórax y sus causas, operaciones realizadas, complicaciones postoperatorias, la mortalidad y las causas de muerte. Se excluyó del estudio a 2 pacientes que presentaron neumotórax traumático por herida de arma blanca.
ResultadosEn el período estudiado ingresaron 12 pacientes con VIH y diagnóstico de neumotórax, por lo que cumplían con los criterios de inclusión. Esto representó el 6,89% del total de los ingresos por el VIH durante igual período.
El 91,6% (11 pacientes) eran varones. La media de edad fue 32 (intervalo 22-52) años. En la serie, 10 (83,3%) eran enfermos de sida y 2 (17,7%), seropositivos. El tiempo promedio con la infección por el VIH fue de 5 años. Los pacientes estudiados presentaron global-mente 29 enfermedades oportunistas, 9 de ellas respiratorias, en el 75% de los casos.
De los 12 pacientes, 6 tuvieron neumotórax espontáneo secundario y 6, neumotórax traumático por cateterismo venoso central. De ellos, 10 pacientes presentaron un neumotórax del 70% o más y 2 casos, del 40%. En todos se realizó una pleurostomía mínima, 8 fueron altas y 4 bajas. Se repitió el procedemiento por obstrucción de la sonda pleural en 2 pacientes.
Fueron mayoría los pacientes con recuentos de células T CD4 entre 200 y 459 células/µl (n = 7; 58,3%). En este grupo se registraron 7 complicaciones postoperatorias; 5 pacientes egresaron vivos y 2 fallecieron. En el grupo de menos de 200 linfocitos T CD4 había 5 (41,66%) pacientes y se produjeron 2 complicaciones postoperatoria; 3 egresaron vivos y 2 fallecieron (tabla 1).
TABLA 1. Concentración de linfocitos T CD4 y evolución de los pacientes
La fuga de aire persistente fue la complicación postoperatoria más importante en 4 pacientes; su relación con el fallecimiento fue significativa, que se produjo en los 4 casos, con una media de 10 días de aspiración y, relacionado con ello, sepsis pleural en 2 de los fallecidos.
Otras complicaciones fueron colapso pulmonar de repetición, obstrucción de la sonda pleural y enfisema subcutáneo, en 2 enfermos cada una. La media de aspiración pleural fue 6 días (tabla 2).
TABLA 2. Relación entre complicaciones postoperatorias ocurridas y fallecimientos
De los 12 pacientes estudiados, 4 fallecieron; la letalidad fue del 33,3%. Se determinó que la insuficiencia respiratoria aguda por bronconeumonía bacteriana bilateral fue causa fundamental de todos los fallecimientos, agravada por otros factores como fibroenfisema pulmonar en 1 caso y asma bronquial en otro, y empiema pleural en los otros 2 pacientes.
Las complicaciones postoperatorias encontradas fueron 7 en el grupo de fallecidos y 5 en los egresados vivos.
DiscusiónLa aparición de neumotórax, a pesar de ser una complicación conocida en pacientes con VIH, no es un evento frecuente durante la enfermedad ya que ocurre en un 2-5% del total de los casos10-12. Los progresos en la terapia antiviral han hecho disminuir esta contingencia13,14. En nuestro estudio se incluye a 12 pacientes, aunque en sólo 6 de ellos el neumotórax puede ser atribuido directamente a una enfermedad respiratoria. La cifra de ingresos por esta eventualidad en nuestra investigación es similar a las de otros informes11,12. Los valores oscilan entre un 2 y un 6% de los internamientos11. La relación de variables sexo-edad y la aparición de neumotórax coincide con la propia epidemiología de la infección por el VIH en nuestro país, donde la mayor frecuencia se da en el sexo masculino y en el grupo de 30-49 años de edad. Precisamente en estas edades radica el mayor riesgo de infección por el virus y, de forma regular, estos individuos enferman por sida temprano en sus vidas3.
Son pocos los trabajos que han destacado la importancia del neumotórax traumático en los pacientes infectados con el VIH, en particular el iatrogénico, en un grupo de enfermos con graves afecciones en los que se realizan agresivas técnicas diagnósticas y terapéuticas que conllevan mortalidad elevada con respecto al grupo que no las sufren. En nuestro estudio hubo igual número de enfermos con neumotórax traumático que por neumotórax espontáneo. Los neumotórax espontáneos ocurridos fueron siempre secundarios, en especial por infecciones respiratorias oportunistas, enfermedades que se presentan cuando la infección por el VIH está avanzada. La necrosis, la cavitación y la rotura que producen muchos de los gérmenes son causa de ello. Los neumotórax calificados como traumáticos o iatrogénicos siempre fueron por intentos de punción de la subclavia. Aunque esto es una complicación conocida en este abordaje15, la incidencia suele ser mayor en estos casos debido a varias razones: la deshidratación severa, que requiere un procedimiento técnicamente más exigente y, sobre todo, en un pulmón enfermo que es más proclive a ser lesionado. Es importante señalar que no hubo casos de tuberculosis, una de las oportunistas que con mayor frecuencia afecta a sujetos con sida16,17. No se identificó tampoco el uso previo de drogas parenterales o inhaladas, hecho relacionado con el desarrollo de neumotórax.
El estado inmunitario de los enfermos, valorado mediante el valor de linfocitos T CD418, intenta relacionar un bajo grado inmunitario con la propia aparición de neumotórax, la evolución del paciente y el resultado final del proceso. La relación entre déficit inmunitario e incidencia de neumotórax es de tipo indirecta, que está en relación con la aparición de infecciones respiratorias oportunistas que, sin duda alguna, la inmunodepresión favorece. Sin embargo, son muy indicativas las implicaciones que para la evolución trae la relación entre neumotórax e inmunodepresión. En nuestro propio trabajo, aun cuando por lo reducida de la muestra no se puede alcanzar conclusiones definitorias, la mayor parte de las complicaciones sucedieron en el grupo de mayor inmunodepresión, y el porcentaje mayor de fallecidos tuvo igual localización. No sólo esto, sino que las complicaciones de mayor peso, tales como empiema pleural, derrames, fuga aérea persistente, ocurrieron también en este grupo. Todo esto puede significar que el neumotórax se produjo en un estado avanzado de la enfermedad, tanto para el grupo de pacientes con neumotórax espontáneo como para el iatrogénico y que el estado del pulmón, independientemente de la causa por la que ha ocurrido el neumotórax, es una variable importante en la evolución después del tratamiento quirúrgico.
Los eventos de mayor gravedad, relacionados directamente con la enfermedad que se estudia, fueron la fuga aérea persistente, definida como las pérdidas aéreas que duran más de 7 días. La aparición de una fuga persistente ocurre con mayor frecuencia en pacientes con VIH, tanto en el grupo de los neumotórax “espontáneos” como en los traumáticos, en comparación con los resultados obtenidos en pacientes no infectados por el VIH. Esta mayor frecuencia debe tener relación con el estado del parénquima pulmonar subyacente, generalmente deteriorado, inflamado, friable o necrosado por el mismo proceso infeccioso, lo que hace más difícil lograr reexpansión y aerostasia satisfactorias.
Es reconocido que los neumotórax en enfermos con VIH tienen una alta tasa de fracasos terapéuticos, por lo que algunas opciones validadas en escenarios diferentes, tales como punción y aspiración del neumotórax19, particularmente en el iatrogénico, no son recomendables aquí. La intervención terapéutica indicada en un primer momento será siempre temprana y enérgica; consiste en pleurotomía mínima y remisión a centros especializados20. La administración inmediata de algún agente esclerosante por el tubo de drenaje torácico es otra opción para estos enfermos en los que quiere evitarse a toda costa una cirugía de mayor envergadura por el riesgo quirúrgico elevado20,21. Son conocidas las diferencias evolutivas que hay entre los neumotórax espontáneos y los producidos en maniobras invasivas: los primeros necesitan más tiempo de drenaje para su recuperación22.En este grupo, el tiempo de aspiración fue siempre mayor en nuestra serie. Igualmente presentaron mayor número de complicaciones y una mayor letalidad.
Si la reexpansión pulmonar no se logra, se debe pasar a otros tratamientos. Una segunda pleurotomía puede ser una opción, especialmente cuando se sospecha obstrucción de la sonda, pero generalmente esto también es insuficiente. En estos casos, es recomendable el empleo de videotoracoscopia, a la que se añade algún irritante químico para favorecer la pleurodesis, especialmente talco estéril y libre de asbesto, el más barato y eficiente de los agentes esclerosantes disponibles21,23. Aunque una reciente revisión sistemática24 plantea un índice de recurrencia a largo plazo del neumotórax 4 veces mayor por videotoracoscopia en comparación con cirugía abierta, si aún fueran ciertos sus resultados y sin considerar posibles errores metodológicos del estudio en cuestión25, esto pudiera no ser una limitación para enfermos con supervivencia escasa. Si el problema es una infección pleural, o más grave aún la aparición de una fístula broncopleural, el pronóstico se agrava. Por lo general, la toracotomía es impracticable, dadas la gravedad y la debilidad del enfermo. Procedimientos menos agresivos, como ventana de Eloesser para el empiema pleural o uso de la válvula de Heimlich para fugas aéreas prolongadas26, son alternativas a los tratamientos habituales. En nuestros pacientes nunca se realizó una toracotomía, ya que el estado general impedía tal procedimiento, incluso como recurso heroico. Por ello siempre intentamos el drenaje con sonda.
En la literatura revisada la mortalidad ha sido entre un 30,8 y un 34%12,17,26, coincidiendo con la comunicada por nosotros (33,3%). Las principales causas están relacionadas con la afección pulmonar, que ocasiona insuficiencias respiratorias y la aparición o el agravamiento de infecciones respiratorias concomitantes, lo que explicaría el porcentaje elevado de bronconeumonías bacterianas y bilaterales en nuestro estudio. En más del 90% de las necropsias realizadas a pacientes con VIH hay participación pulmonar en el proceso que lleva al fallecimiento6, hecho también corroborado por nosotros. En general, fracasos y complicaciones son la regla después del tratamiento quirúrgico de neumotórax en enfermos con VIH.
Conclusiones– Fueron mayoría los varones en la tercera década de la vida, enfermos de sida.
– Las principales causas de neumotórax fueron las infecciones y la cateterización de la vena subclavia.
– La inmunodeficiencia tuvo un papel pronóstico relevante en la evolución y el desenlace del enfermo.
– La pleurostomía mínima sigue siendo la primera opción de tratamiento en estos pacientes debido a un precario estado general que contraindica un procedimiento mayor.
– La complicación más frecuente fue la fuga de airepersistente, con significación como factor de mal pronóstico en la evolución de los pacientes.
– Prevalecieron como causas de muerte la insuficiencia respiratoria aguda por bronconeumonía bacteriana bilateral y sepsis pleural.
– Recomendación:realizar la cateterización de la vena subclavia como última opción, después de haber agotado otras posibilidades de acceso venoso, por el gran riesgo de neumotórax que esto implica y las graves complicaciones que pueden presentarse derivadas del procedimiento.
Correspondencia: Dr. R.I. Adefna-Pérez. Santa Catalina 162 e/c Heredia y Saco. CP 10500. Ciudad de la Habana. Cuba. Correo electrónico: radames@infomed.sld.cu
Manuscrito recibido el 8-4-2008 y aceptado el 8-5-2008.
