La neuralgia del pudendo (NP) es una entidad crónica, incapacitante e infradiagnosticada.
El diagnóstico no siempre es sencillo, por tratarse la región pélvica de un área de confluencia de numerosos troncos nerviosos. Esta dificultad diagnóstica y el hecho de tratarse de una patología relativamente poco frecuente conducen a un diagnóstico tardío.
Afecta más frecuentemente a mujeres y el tiempo medio para el diagnóstico es de unos 4 años, tras una sucesión de consultas por diferentes especialistas1. La International Pudendal Neuropathy Association estima una incidencia de 1/100.000, si bien se estima que podría ser sensiblemente superior.
El nervio pudendo se origina a partir de las raíces S2, S3 y S4. Se trata de un nervio motor, autonómico y sensitivo que recoge la sensibilidad de la región perianal y genital, así como la inervación motora de los esfínteres anal y vesical. Da 3 ramas: perineal, rectal y una rama distal que es la dorsal del pene en el hombre y la dorsal del clítoris en la mujer.
La NP es también conocida como síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. Se produce por la compresión del pudendo a lo largo de su trayecto y a la salida o entrada de la pelvis por cualquiera de las estructuras osteomusculotendinosas o vasculares que la rodean2.
Se puede deber a compresión prolongada (ciclistas o conductores), secundaria a cirugías previas, compresión vascular o por endometriosis. En un 70% el nervio se encuentra atrapado en la pinza que forman el ligamento sacroespinoso y el sacrotuberoso. En un 18% en el canal de Alcock, y en un 10% cuando el nervio cabalga el proceso falciforme del ligamento sacrotuberoso.
La clínica está definida por los criterios de Nantes (tabla 1), que describió Labat en 20083: dolor en la región perineal o perianal que empeora al sentarse, alivia al estar de pie o tumbado y respeta el sueño1,2. El bloqueo del pudendo guiado por TC nos da el diagnóstico de certeza3.
Los autores presentan su experiencia en la neurólisis del pudendo por laparoscopia, describiendo la técnica y sus resultados.
Una vez confirmado el diagnóstico en nuestra Unidad de Pudendo, los pacientes son tratados mediante fármacos neuromoduladores y radiofrecuencia pulsada intracanal epidural.
En caso de mala respuesta a la radiofrecuencia, se indica la cirugía de liberación del nervio pudendo.
Utilizamos la vía laparoscópica (4 trocares, paciente en Trendelenburg) y se accede a la fosa obturatriz incidiendo el peritoneo entre la vena iliaca común y la arteria umbilical. Se progresa caudalmente identificando el nervio obturador y la vena obturatriz, y rechazando medialmente el tejido linfograso circundante. Visualizamos el arco miotendinoso y la espina ciática y tras seccionar fibras del músculo coccígeo, se identifica el ligamento sacroespinoso, que se inserta en la espina ciática y se extiende medialmente. Por debajo del ligamento y próximo a la espina, identificaremos el paquete neurovascular del pudendo.
Se secciona el ligamento en su totalidad (fig. 1), hasta alcanzar un tejido graso, que nos indica la entrada en el canal de Alcock y se verifica la movilización del nervio pudendo.
El tratamiento quirúrgico se ha mostrado como el más eficaz y definitivo en el manejo de la NP con dolor intratable.
En la literatura se han publicado al menos 5 accesos.
El acceso transperineal fue descrito por Shafik en 19914 y el acceso transvaginal por Bautrant en 20035; ambas técnicas prácticamente son ciegas y muy personales. Sus autores publican entre un 62% y un 70% de éxito.
El acceso transglúteo fue descrito por Robert; es el único avalado hasta ahora por estudios aleatorizados6 y tiene una tasa de éxito del 71%. Técnicamente es muy demandante, limita su actuación al pinzamiento ligamentoso y puede presentar como secuela fibrosis con dolor persistente.
El acceso robótico comparte el mismo acceso que el laparoscópico y lo mejora en lo referente a imagen y destreza.
El acceso laparoscópico, descrito por Possover en 20047, permite una visión excelente de los plexos nerviosos, con gran definición y por tanto con la posibilidad de diagnosticar y resolver al mismo tiempo otras causas de compresión neurológica como la endometriosis, fibrosis postoperatorias.
Possover, en una serie de 134 pacientes, obtiene una mejoría en el 83% de los pacientes.
Entre marzo de 2018 y diciembre de 2019 hemos realizado 6 neurólisis de pudendo por acceso laparoscópico a 5 pacientes. A 4 pacientes se les realizó neurólisis unilateral y a una paciente, bilateral en 2 intervenciones independientes. Todas las pacientes eran de sexo femenino y la duración media de su sintomatología era de 4 años (2-8).
El tiempo medio operatorio fue de 65min (40-80). La estancia postoperatoria fue de entre 24 y 72h. No tuvimos complicaciones relevantes.
Se midió la intensidad del dolor por escala visual-analógica, antes de la cirugía, en el postoperatorio y a los 6 meses.
En 5 de los 6 procedimientos, las pacientes presentaron una disminución de la intensidad del dolor de al menos el 50%, manteniéndose a los 6 meses.
La neurólisis laparoscópica del pudendo se ha mostrado, en nuestra experiencia, como una técnica mínimamente invasiva, técnicamente factible y segura. Permite una excelente exploración de las estructuras neurológicas de la región presacra y obturatriz, así como una disección precisa del nervio pudendo.
