Introducción
La presencia de glándulas paratiroides ectópicas mediastínicas es infrecuente; aparecen en el 1-3% de series de hiperparatiroidismo, y alcanzan hasta el 11%, según las series de hiperparatiroidismo secundario.
Clásicamente, para su resección se realizaban esternotomías medias, incisiones amplias y dolorosas, que prolongaban la estancia hospitalaria y no estaban exentas de complicaciones.
Con las técnicas de diagnóstico actuales, se localizan preoperatoriamente las glándulas ectópicas con exactitud, lo que permite accesos mínimamente invasivos sin necesidad de esternotomías.
El objetivo de este artículo es la descripción de una nueva vía de abordaje, segura y con escasas complicaciones, que simplifica el tratamiento de glándulas paratiroides ectópicas intratorácicas: la videotoracoscopia asociada a la detección de Tc-MIBI intraoperatoria.
Material y método
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 49 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, insuficiencia renal crónica por glomeruloesclerosis segmentaria y focal, hemodiálisis, trasplante renal con recidiva de la glomeruloesclerosis y rechazo posterior del injerto por lo que se precisó su retirada, dermopatía fibrosante nefrogénica, metaplasia ósea e hiperparatiroidismo secundario con paratiroidectomía total en julio de 2002.
Tras la paratiroidectomía total, los valores séricos de parathormona (PTH) se mantuvieron elevados (1.114 pg/ml) con un calcio total de 9,2 mg/dl.
Se realizaron pruebas diagnósticas de localización, mediante tomografía computarizada (TC) torácica y gammagrafía con Tc-MIBI.
En la TC torácica, se identificó un adenoma paratiroideo de 1 cm de diámetro de localización mediastínica retrosternal (fig. 1); del mismo modo, en la gammagrafía con Tc-MIBI se evidenció la captación del trazador por tejido paratiroideo en dicha localización (fig. 2).
Fig. 1. Tomografía computarizada torácica: adenoma paratiroideo mediastínico.
Fig. 2. Gammagrafía Tc-MIBI: adenoma mediastínico intratorácico. Las flechas indican la captación de Tc-MIBI por el adenoma paratiroideo.
Técnica quirúrgica
Antes de la cirugía, es necesaria la inyección de isótopo radiactivo (Tc-MIBI), 2 h antes de la intervención.
Se debe colocar del paciente en decúbito lateral derecho con introducción de 3 trocares de videotoracoscopia: 1 en la línea media axilar del quinto espacio intercostal y 2 en el cuarto espacio intercostal, anterior y posterior a la línea media axilar, respectivamente.
A través de uno de ellos, se introduce una sonda gammagráfica de detección de Tc-MIBI intraoperatoria, de forma que, mediante la detección del trazador, se puede localizar la glándula intratorácica mediastínica con exactitud, lo que permite el acceso selectivo y su resección.
Una vez resecada la glándula, se confirma, mediante biopsia intraoperatoria, que se trata de tejido paratiroideo. Se coloca un tubo de drenaje torácico a través de uno de los trocares y la intervención finaliza con un autotrasplante en la región preesternal.
La evolución es favorable; se retira el tubo de tórax en el segundo día postoperatorio y se da el alta hospitalaria en el cuarto día de la intervención, con valores de calcio sérico en los límites normales.
Discusión
Las glándulas paratiroides intratorácicas se describen en el 1-3% de las series de hiperparatiroidismo primario y alcanzan el 11% en los casos de hiperparatiroidismo secundario1-4.
Según Sitges et al, todos los casos descritos de glándulas ectópicas intratorácicas corresponderían a glándulas supernumerarias, a pesar de que en series históricas de paratiroides mediastínicas se sugiere que tan sólo el 21% de ellas correspondería a una quinta glándula1.
Las técnicas de diagnóstico actuales (TC torácica y gammagrafía con Tc-MIBI) permiten la localización precisa preoperatoria, y pueden llevarse a cabo accesos cada vez más selectivos para la extirpación de glándulas ectópicas intratorácicas5.
La gammagrafía con Tc-MIBI es la técnica diagnóstica de mayor especificidad y sensibilidad para la localización preoperatoria. Pueden aparecer falsos negativos en los casos de glándulas ectópicas, localizadas en la ventana aortopulmonar por la captación del trazador por el corazón.
Consideramos importante la utilización de la gammagrafía, no sólo antes de la cirugía para el diagnóstico de localización, sino de forma intraoperatoria para localizar con exactitud, en el campo quirúrgico, la situación del tejido paratiroideo ectópico. La localización precisa del trazador en el mismo acto quirúrgico permite disminuir el tiempo de la intervención y la morbilidad postoperatoria.
La extirpación de las glándulas paratiroides intratorácicas se realizaba clásicamente mediante esternotomías medias parciales o totales, vías de abordaje que eran dolorosas, que prolongaban la estancia hospitalaria y que no estaban exentas de complicaciones1,6.
Recientemente, se han descrito series en las que se han llevado a cabo accesos mínimamente invasivos, como la mediastinotomía anterior izquierda1.
En este trabajo, planteamos una novedosa técnica para la resección de glándulas ectópicas con acceso mínimamente invasivo: la videotoracoscopia.
Es una técnica poco utilizada actualmente y muy prometedora, por ser una vía que permite una recuperación temprana, con escasas complicaciones, menos dolorosa que los accesos clásicos y útil en pacientes de alto riesgo7-10.
Existen publicaciones que describen la paratiroidectomía por videotoracoscopia asociada a la monitorización intraoperatoria de la hormona paratiroidea para verificar la eficacia de la intervención. Kumar et al realizan una revisión de la bibliografía, y describen 26 casos de paratiroidectomía mediante toracoscopia, todas con éxito8-10.
Nosotros introducimos, como novedad, la asociación de videotoracoscopia a la detección gammagráfica del Tc-MIBI, con lo que se evita la monitorización intraoperatoria de los valores de hormona paratiroidea. De este modo, en el caso de que existiera tejido paratiroideo residual, no sólo sería capaz de detectarlo sino que podría ser de gran ayuda para el diagnóstico de localización. La monitorización intraoperatoria de PTH supone un mayor trabajo de laboratorio y no permite la localización del tejido paratiroideo durante la intervención ni después de ella, si existiera tejido residual.
Para llevar a cabo esta técnica precisamos de un equipo multidisciplinario, y su utilización se debe limitar a centros que dispongan de esta tecnología.
Conclusiones
Gracias a las técnicas de localización preoperatoria (TC torácica y gammagrafía con Tc-MIBI) se puede realizar la exéresis de glándulas intratorácicas mediante accesos selectivos mínimamente invasivos con lo que disminuye el número de esternotomías medias.
Además, permite realizar incisiones de menor tamaño y menos dolorosas, y disminuir las complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria
La videotoracoscopia puede ser una nueva forma de acceso útil para la exéresis de glándulas intratorácicas, en pacientes de alto riesgo quirúrgico, por el bajo número de complicaciones, lo que permite una recuperación temprana.
Esta técnica debe realizarse en centros especializados, en manos de cirujanos familiarizados con la técnica y con un equipo multidisciplinario.
Correspondencia: Dra. R. Barriga-Sánchez.
Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital La Princesa.
Diego de León, 62. 28006 Madrid. España.
Correo electrónico: rbarriga1@yahoo.es
Manuscrito recibido el 10-1-2005 y aceptado el 30-3-2005.
