El divertículo de Meckel (resto embrionario del conducto onfalomesentérico) es la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado con una prevalencia del 2%1 y su importancia radica en la posibilidad de complicaciones, que se estima en torno al 19%2: hemorragia digestiva baja, diverticulitis, perforación y obstrucción intestinal. Otras complicaciones más raras son la degeneración maligna y la enterolitiasis.
Presentamos el caso de un varón de 62 años con antecedentes de HTA y apendicectomía que acudió a urgencias por un cuadro clínico de obstrucción intestinal de 24 horas de duración. A la exploración física presentaba un abdomen distendido, timpánico y con ruidos metálicos a la auscultación. En la analítica destacó una leucocitosis de 17.000 con una neutrofilia del 82%. Con la sospecha de cuadro oclusivo se solicitó una radiografía de abdomen en la que se visualizó una dilatación de asas de intestino delgado junto a dos imágenes cálcicas sugestivo de íleo biliar (fig. 1a), por lo que ante esta imagen, se realizó una ecografía abdominal en la que se identificó una vesícula biliar alitiásica, de paredes finas y sin neumobilia junto a una dilatación de asas de intestino delgado hasta fosa ilíaca derecha donde existían 2 imágenes intraluminales, ecogénicas, lineales y con sombra posterior correspondientes a las imágenes cálcicas visualizadas en la radiografía de abdomen. (fig. 1b) Con la sospecha de íleo biliar se indicó intervención quirúrgica urgente. Durante la laparotomía objetivamos una dilatación de intestino delgado hasta íleon donde, a unos 40cm de la válvula Bauhin, existía un bucle de un asa de íleon provocado por una adherencia firme íleo-ileal. En dicho bucle se encontraban impactadas dos enterolitiasis de 3cm. Al liberar el bucle se objetivó un divertículo de Meckel, de 5cm, cuello ancho y aspecto inflamatorio que condicionaba una estenosis luminal. (fig. 2) Las litiasis correspondían en morfología a la luz del divertículo. La vesícula era de aspecto normal, sin signos inflamatorios. Realizamos una resección de unos 20cm de intestino delgado incluyendo el bucle y el divertículo de Meckel y anastomosis término-terminal. El postoperatorio cursó de manera satisfactoria. La anatomía patológica de la pieza reveló una estenosis inflamatoria de la mucosa en región próxima a divertículo de Meckel con metaplasia gástrica.
En el intestino delgado, el divertículo de Meckel es el lugar más frecuente de formación de enterolitos. La oclusión secundaria a la salida e impactación del enterolito es muy rara. La mayoría de casos referentes a la litiasis del divertículo de Meckel son casos anecdóticos y la incidencia real de esta complicación es desconocida, aunque un estudio describe una incidencia del 10%, por lo que es posible que esta complicación sea más frecuente de lo que se pensaba3,4.
La patogénesis de la formación de enterolitos en el divertículo de Meckel no está clara. Se han descrito factores predisponentes como: antecedentes familiares, episodios previos de diverticulitis, cuello estrecho (<0,2-3cm), éstasis intestinal y el pH alcalino cuando hay ausencia de mucosa gástrica ectópica favorecerían la precipitación de sales cálcicas y la formación de los mismos5. Estas litiasis usualmente son múltiples, triangulares y planas, con centro radiolúcido3, similares a las halladas en nuestro paciente. En este caso la presencia de una estenosis inmediatamente distal al divertículo debida probablemente a episodios inflamatorios previos podría ser el factor etiológico responsable de la litiasis, debido al enlentecimiento del tránsito intestinal.
Clínicamente estos enterolitos se pueden manifestar como cuadros de dolor abdominal agudo o intermitente, obstrucción intestinal si se produce una salida hacia la luz intestinal o como un abdomen agudo secundario a diverticulitis o perforación2,5–7. Estos pacientes, como en nuestro caso, suelen referir antecedentes de episodios de dolor abdominal o de distensión o de digestiones pesadas por crisis de diverticulitis previa o de suboclusiones resueltas espontáneamente.
En cuanto al diagnóstico, la presencia de calcificaciones abdominales en la radiología simple en el contexto de un cuadro de íleo debe hacernos plantear el diagnóstico diferencial de diferentes entidades (íleo biliar, enterolitos, teratomas mesentéricos, urolitiasis, etc.) y orientar la solicitud de otras pruebas. La ecografía y la TC presentan mayor sensibilidad para el diagnóstico de enterolitasis2.
El interés de nuestro caso radica en que, ante una sospecha inicial de íleo biliar, con hallazgos de vesícula biliar normal y en ausencia de neumobilia, debemos explorar todo el intestino con exhaustividad. Esto llevó al hallazgo del bucle de asas que contenía el divertículo, origen de los enterolitos que provocaron la oclusión.
Por tanto, ante una obstrucción intestinal producida por enterolitiasis, todo el intestino y la vesícula biliar deben ser examinados. Aunque la litiasis del divertículo de Meckel es una rara complicación, hay que hacer un diagnóstico diferencial con el íleo biliar, especialmente en ausencia de neumobilia. La cirugía urgente es el tratamiento indicado.
