La actinomicosis abdominal es una enfermedad poco frecuente producida por Actinomyces israelii, un germen usual del tracto gastrointestinal alto. Produce lesiones tumorales con abscesos y fístulas.
Su forma de presentación clínica es muy variada. El diagnóstico preoperatorio correcto es inferior al 10%.
Presentamos un caso de actinomicosis abdominal que se inició como obstrucción intestinal y que obligó a la resección quirúrgica con el diagnóstico preoperatorio de cáncer de colon izquierdo ocluido.
La actinomicosis abdominal es una enfermedad que, aunque poco frecuente, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de pacientes con masas-abscesos abdominales.
Abdominal actinomycosis is a rare disease caused by Actinomyces israelii, a bacteria usually found in the upper gastrointestinal tract. It produces tumoral lesions with abcesses and fistulae.
Clinical form of presentation is varied. Correct preoperative diagnosis is less than 10%.
We present a case of abdominal actinomycosis that initially presented as intestinal obstruction requiring surgical resection. Preoperative diagnosis was cancer of the occluded left colon.
Abdominal actinomycosis, although rare, should be considered in the differential diagnosis of patients with abdominal mass or abscess.
Introducción
La actinomicosis abdominal es una enfermedad crónica, granulomatosa producida por Actinomyces, fundamentalmente Actinomyces israelii, una bacteria filamentosa, grampositiva, anaeróbica, comensal de la cavidad oral y tracto gastrointestinal alto1-6.
Se llega a un diagnóstico preoperatorio de actinomicosis en menos del 10% de los casos7. La mayor parte de las veces, el diagnóstico se realiza en el postoperatorio, con la llegada del informe histológico, después de una intervención quirúrgica indicada ante la sospecha de distintos procesos: neoplasias o procesos inflamatorios.
Presentamos un caso de actinomicosis que se inició como una oclusión intestinal baja y obligó a una intervención quirúrgica con el diagnóstico de presunción de cáncer de colon ocluido.
Caso clínico
Varón de 46 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por dolor abdominal tipo retortijón acompañado de distensión abdominal progresiva y ausencia de eliminación de gas y heces en los últimos 3 días. El paciente refería deposiciones diarreicas en número de 4 a 6 al día, de 2 meses de evolución, acompañados de dolor abdominal difuso que mejoraba con los masajes abdominales. Refería una pérdida de peso de unos 8-10 kg.
En la exploración el paciente se encontraba pálido, caquéctico, con nula higiene dentaria y con el abdomen muy distendido y timpanizado. A la auscultación se percibía un hiperperistaltismo intestinal con ruidos metálicos. No se apreciaron hernias. No fue posible valorar la presencia de masas por la gran distensión. Se realizó tacto rectal sin hallazgos.
En la analítica de urgencia destacaba una anemia moderada (hemoglobina: 9,9 y hematócrito: 31,7) y ligera leucocitosis con desviación izquierda. En la radiografía de abdomen se observaba un colon enormemente dilatado con elevación de hemidiafragma izquierdo y presencia de gas en el intestino delgado. En enema opaco realizado de urgencia informaba de estenosis de borde irregular en 10 cm de colon descendente, marcada di latación de ángulo esplénico, colon transverso (17 cm) y ciego (15 cm) (fig. 1).
Con el diagnóstico de sospecha de oclusión intestinal por neoplasia de colon se indicó intervención quirúrgica de urgencia.
En la intervención se encontró una gran dilatación de colon con válvula ileocecal incompetente. Había estenosis en el colon izquierdo próximo al ángulo esplénico, con infiltración de la pared lateral y firmemente adherido a retroperitoneo, borde inferior de bazo y raíz de mesenterio. Se realizó colectomía subtotal con anastomosis ileosigmoidea.
El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, con buena recuperación del paciente.
El estudio anatomopatológico de la pieza resecada informó de fibrosis de la submucosa con congestión vascular y una solución de continuidad transmural con tejido de granulación, identificándose entremezcladas con el mismo la presencia de colonias de Actinomyces. Se trataba de una actinomicosis de colon izquierdo con perforación transmural de la pared (fig. 2).
El paciente recibió tratamiento con penicilina intravenosa y posteriormente oral en terapia prolongada. Actualmente se encuentra asintomático sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad.
Discusión
Bradshow describió por primera vez un paciente con actinomicosis abdominal en 18461-4,6-10.
El patógeno más frecuente de esta enfermedad es A. israelii. Se han encontrado como factores predisponentes a la enfermedad el antecedente de intervenciones quirúrgicas previas, cirugía urgente de la vesícula y colon, apendicitis aguda, perforación de víscera hueca, uso de dispositivo intrauterino y estados de inmunodeficiencia1-3. Una vez que Actinomyces ha penetrado la mucosa se propaga, principalmente, por continuidad.
Inicialmente se creía que era un hongo pero la ausencia de pared celular y membrana nuclear, la reproducción por fisión, la inhibición del creccimiento con penicilina y la insensibilidad a anfotericina los clasifica como bacterias y no como hongos4. Con menor frecuencia se aíslan otras esoecies de Actinomyces como A. naeslundii, viscosus, odontolyticus, propionica y meyeri6.
A. israelii se encuentra como comensal en la cavidad oral y en el tubo digestivo. Puede invadir los tejidos contiguos cuando un traumatismo o una enfermedad subyacente rompe la continuidad de la mucosa, o el pulmón, cuando se aspira suficiente cantidad de material orofaríngeo contaminado2. La falta de higiene dentaria, algo muy llamativo en nuestro paciente, la existencia de periodontitis o de factores que disminuyan el potencial de oxidorreducción hística, como la isquemia y la infección polimicrobiana simultánea, favorecen la infección.
La lesión histológica está constituida por varios abscesos comunicados entre sí por fístulas y rodeados de tejido de granulación y abundante fibrosis. Los abscesos se propagan lentamente por el tejido conjuntivo hasta alcanzar la superficie cutánea o de una mucosa, hacia donde se abren formando fístulas que drenan de forma prolongada. En la infección crónica, el germen puede secretar un polisacárido que une los filamentos microbianos y forma gránulos amarillos de 1-2 mm de diámetro denominados gránulos de azufre.
Dependiendo de su localización, la enfermedad puede ser cervicofacial, torácica o abdominal. En la forma abdominal, las localizaciones más frecuentes son ileocecal (65%) y rectosigmoide7,8.
La clínica es silente e inespecífica. La presencia de dolor, fiebre, pérdida de peso, anemia y leucocitosis son datos clínicos y analíticos comunes en la presentación abdominal. El signo clínico más frecuente es la palpación de una masa abdominal y la visualización de una fístula (presente en el 30% de los abscesos actinomicóticos)1.
Encontramos gránulos de azufre en el 50% de los casos. Su presencia no es patognomónica de la enfermedad; otros organismos, como Nocardia streptonomices y estafilococos, pueden agregarse y simular los gránulos de sulfuro encontrados en la infección actinomicótica5,13.
El diagnóstico preoperatorio correcto se realiza en menos del 10% de los casos. En la forma abdominal, la clínica de los pacientes, la exploración física y las pruebas complementarias pueden orientar hacia el diagnóstico de carcinoma, sarcoma, absceso diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal o tuberculosis. La forma de presentación de nuestro paciente, como oclusión intestinal, es poco frecuente y está en relación con un estadio avanzado de la enfermedad.
La TAC es el estudio radiológico de más utilidad. La enfermedad aparece como una masa de patrón sólido o quístico con una pared engrosada que capta contraste7. Generalmente se trata de una masa de carácter infiltrativo, extra o intraluminal, acompañada de una llamativa reacción desmoplástica14,15 que dificulta el diagnóstico diferencial con un proceso maligno. La punción percutánea dirigida por TAC puede tener fines diagnósticos y terapéuticos16,17.
El diagnóstico definitivo se obtiene mediante cultivo en condiciones anaerobias y en medios especiales. La bacteria se aísla en el 55% de los cultivos. En el estudio histológico podemos observar Actinomyces y, a veces, gránulos azurófilos.
El porcentaje de éxito con tratamiento médico y/o quirúrgico es superior al 90%. La cirugía es requerida por las dificultades de diagnóstico, antes ya mencionadas, y como terapéutica adyuvante para desbridar tejido necrótico y exéresis de fístulas y cavidades persistentes7.
El tratamiento de elección es la penicilina a altas dosis durante varios meses para evitar la recidiva de la enfermedad7,14. Hemos de tener en cuenta que Actinomyces son bacterias de crecimiento lento que pueden quedar acantonados en los tejidos, todo ello favorecido por la gran cantidad de fibrosis reactiva desarrollada por la infección. Las tetraciclinas y la eritromicina son alternativas adecuadas.
Cuando las lesiones no responden en 4 semanas se debe investigar la presencia de sobreinfección por otras bacterias.
