El abdomen agudo durante el embarazo es una entidad de difícil manejo clínico, ya que la gestación modifica signos y síntomas y retrasa normalmente el diagnóstico. Como primera causa destaca la apendicitis en un 0,05-0,1% de las gestaciones, seguida por la colecistitis en 0,05-0,08%1 siendo la perforación de víscera hueca prácticamente anecdótica2. En el caso que presentamos concurren antecedentes, etiología y evolución excepcionales.
Paciente de 26 años, multigrávida, gestante de 30 semanas, con antecedentes de una colectomía total con anastomosis ileorrectal por poliposis adenomatosa familiar, que consultó por epigastralgia sin clínica acompañante. Al examen físico presentaba temperatura de 36,5°C, tensión arterial de 105/60mmHg y frecuencia cardiaca de 73 l.p.m. El abdomen se encontraba distendido, timpánico en hemiabdomen superior y con palpación dolorosa en ambos hipocondrios, sin signos de irritación peritoneal. La analítica mostraba una PCR de 12mg/dL, con recuento leucocitario normal, neutrofilia del 91,9%, y lipasa de 75 UI/L. La ecografía abdominal describió una moderada cantidad de líquido libre, de localización perihepática, periesplénica y adyacente a asas de delgado, por lo que se completó el estudio con una resonancia magnética (RM) que mostró un gran neumoperitoneo (fig. 1). Con la orientación diagnóstica de perforación de víscera hueca se administró empíricamente amoxicilina-clavulánico y se realizó una laparotomía media supra- e infraumbilical, que halló una peritonitis purulenta difusa, en cuyo exudado se identificó E. coli multisensible. Se evidenció una perforación de 3mm en íleon distal, en el asa en disposición retrouterina y hacia la anastomosis ileorrectal, aparentemente causada por una brida traccionada por el útero grávido. Se suturó la perforación en dos planos con material reabsorbible. Se hicieron abundantes lavados de la cavidad abdominal con suero fisiológico, dejando un drenaje de Blake exteriorizado en fosa ilíaca derecha que se juzgó necesario dado el alto riesgo de la sutura. La frecuencia cardiaca fetal no presentó alteraciones intraoperatorias.
El curso postoperatorio inmediato fue satisfactorio, hasta el 6.° día cuando, coincidiendo con la retirada del drenaje, reapareció el dolor abdominal en ambas fosas iliacas con signos de irritación peritoneal y sin otros datos de sepsis. Una nueva RM halló neumoperitoneo y líquido libre intrabdominal, en cantidades no explicables por la intervención previa (fig. 2). La laparotomía media iterativa evidenció únicamente un hematoma en fosa iliaca derecha (sin gérmenes ni en Gram ni cultivo) y hemorragia activa proveniente de las fimbrias de la trompa de Falopio derecha, probablemente iniciada tras la retirada del drenaje de Blake. La sutura intestinal no mostraba signos de dehiscencia. Se realizaron lavados y se reforzó el cierre de la pared abdominal con una malla de polipropileno supra-aponeurótica. Inmediatamente después de la reintervención se inició trabajo de parto, y tuvo lugar el parto vía vaginal de una niña. En el postoperatorio desarrolló una infección superficial de la herida, que fue drenada, y un absceso intra-abdominal que se atribuyó a sobreinfección de un hematoma residual, tratado con drenaje percutáneo y cefotaxima más metronidazol durante 10 días. La paciente y su hija evolucionaron favorablemente y fueron dadas de alta a las 4 semanas.
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) supone el 1% de casos de cáncer de colon3, siendo la etiología una mutación en el gen APC transmitido de forma autosómica dominante. El debut es precoz, lo que suele conllevar una temprana colectomía profiláctica. Las opciones quirúrgicas son la proctocolectomía total con ileostomía terminal, la proctocolectomía total con reservorio ileal en J o colectomía total con anastomosis ileorrectal3. La anastomosis ileorrectal acarrea el riesgo de recidiva de pólipos rectales, por lo que su indicación depende de la mutación genética y del número y distribución de los de pólipos. Se recomienda la colectomía con anastomosis ileorrectal en casos de PAF atenuada con menos de 20 pólipos en recto y menos de 1.000 en todo el colon; la proctocolectomía con reservorio ileal en J en poliposis grave con riesgo de tumores desmoides y la proctocolectomía con ileostomía en aquellos casos que el reservorio ileal en J esté contraindicado4. La cirugía colorrectal previa no contraindica la gestación, la fertilidad en mujeres con proctocolectomía total y anastomosis ileorrectal con reservorio en J es normal5 y el riesgo fetal y maternal durante el embarazo no están incrementados6,7.
Las complicaciones tardías de este tipo de cirugía durante la gestación no reciben mucha atención en la literatura. Se describen casos de perforación intestinal en gestantes por antecedente traumático u oclusión intestinal, pero no como consecuencia de cirugía colorrectal por PAF. Aouthmany et al describen una gestante con antecedentes de colitis ulcerosa y colectomía con reservorio ileal en J, que sufrió una perforación por adherencias útero-intestinales traccionadas durante las contracciones uterinas al iniciarse el trabajo de parto. A diferencia de nuestro caso, se le practicó una cesárea urgente, en el mismo acto quirúrgico2.
Es importante conocer, por tanto, la posibilidad de perforación por adherencias al útero, la usualmente confusa clínica enmascarada en muchos casos por la gravidez y la relativa escasez de signos de sepsis. También se debe valorar el riesgo-beneficio de realizar una radiografía simple de abdomen, que descarta el neumoperitoneo en fase inicial, facilitando el diagnóstico y pudiendo realizar la indicación quirúrgica de forma precoz.
