La tiroidectomía es una de las cirugías más comunes llevadas a cabo hoy en día en los servicios de cirugía general, con buenos resultados y baja morbimortalidad. La incidencia de complicaciones varía en función de la experiencia del cirujano, siendo la perforación traqueal una complicación muy poco frecuente.
Presentamos el caso de una mujer de 46 años que es remitida para tratamiento quirúrgico por enfermedad de Graves-Basedow con bocio grado 3 y oftalmopatía. Se realiza tiroidectomía total con identificación de glándulas paratiroides y ambos nervios laríngeos recurrentes, sin incidencias durante la cirugía, siendo la evolución inmediata satisfactoria. A los 9 días la paciente acude a urgencias por presentar, coincidiendo con un ataque brusco de tos, hinchazón de cara y cuello de forma progresiva, junto con sensación disneica. A la exploración se objetiva enfisema subcutáneo facial, cervical y torácico izquierdo, con auscultación pulmonar normal (fig. 1). Se realiza tomografía computarizada (TC) donde se evidencia enfisema cervical (fig. 2). Se lleva a cabo la apertura de la herida quirúrgica evidenciándose salida de material purulento y aire coincidiendo con los movimientos respiratorios y la tos. Con el diagnóstico de fístula traqueal se realiza laringoscopia que confirma la presencia de pequeño orificio en cara anterior de tráquea junto a la unión con el cricoides. La paciente ingresa con tratamiento antibiótico conservador (piperacilina-tazobactam), corticoides a dosis bajas y curas diarias, con buena evolución. Es dada de alta a los 8 días del ingreso con fístula traqueal cerrada y cierre diferido de la herida.
La rotura traqueal iatrogénica es muy poco frecuente y ha sido más comúnmente descrita como complicación de la radioterapia externa, o bien tras manipulación de la vía aérea (intubación orotraqueal, broncoscopia) o tras cirugía de región cervical y mediastínica1,2.
Sin embargo, la perforación traqueal asociada a tiroidectomía en particular es extremadamente rara. En un estudio, Gosnell et al. identificaron una incidencia de perforación traqueal del 0,06%. Entre los factores de riesgo de daño traqueal se incluyeron sexo femenino, bocio tirotóxico, intubación prolongada con balón de neumotaponamiento a alta presión, uso de diatermia (especialmente con un gran sangrado) y tos persistente no controlada en el postoperatorio3,4. La mayoría de estos factores de riesgo se encontraban presentes en nuestra paciente.
La lesión traqueal durante la tiroidectomía también ha sido descrita en series de casos distinguiendo 2 escenarios claramente diferenciados según el momento del reconocimiento de dicha lesión: 1) el primer caso es cuando la lesión se identifica durante el procedimiento quirúrgico y se procede a su reparación inmediata con sutura reabsorbible, y 2) el segundo escenario es extremadamente raro, y se produce cuando la lesión no es reconocida por el cirujano durante el procedimiento inicial y/o se manifiesta después del curso de varios días, típicamente con hinchazón cervical y facial, ronquera, dolor retroesternal y disnea, coincidiendo con un ataque vigoroso de tos1,4.
Entre las posibles causas de este tipo de lesiones, y en nuestro caso en particular, se baraja como principal agente etiológico el efecto de la electro-coagulación que, si bien resulta muy útil para el control del sangrado, tiene el riesgo potencial de dañar las estructuras circundantes por una dispersión lateral del calor. También se ha sugerido que la traqueomalacia subsecuente a la compresión traqueal por un gran bocio durante un largo tiempo puede ser otra posible causa o factor predisponente para la perforación traqueal diferida5,6.
El diagnóstico es clínico y está basado en detalles de la historia, un alto grado de sospecha y enfisema subcutáneo a la palpación. Se puede confirmar mediante una broncoscopia flexible o rígida que permite localizar la rotura traqueal, sin embargo, una broncoscopia normal no descarta el diagnóstico. Es de utilidad la realización de un TC para descartar otras causas de enfisema subcutáneo, como la perforación esofágica o el neumotórax1,4.
El tratamiento recomendado varía según la causa y el estado del paciente. Los pacientes sin distress respiratorio, con síntomas en resolución y sin evidencia de infección, pueden ser manejados conservadoramente con cobertura antibiótica intravenosa. En el resto de pacientes debería realizarse tratamiento quirúrgico sin demora. La cirugía no debe ser retrasada, y el control de la vía aérea debe ser una prioridad. El equipo debería estar preparado para llevar a cabo una traqueostomía de urgencia, si fuera necesario, aunque una rápida secuencia de inducción de la anestesia e intubación orotraqueal bajo control óptico con colocación del balón de neumotaponamiento distal al lugar de la lesión es normalmente suficiente para controlar la vía aérea. En este tipo de intubación debe intentar evitarse la presión positiva de la vía aérea, que puede empeorar el enfisema subcutáneo y conducir a distress respiratorio. En cuanto a la intervención quirúrgica está indicado realizar la reparación primaria con sutura reabsorbible sobre bordes traqueales viables reforzando esta sutura con un colgajo muscular7. También ha sido descrito el uso de parches de combinación de fibrinógeno humano y trombina (TachoSil®) para proteger dicha sutura1.
En nuestro caso, dada la estabilidad hemodinámica y respiratoria de nuestra paciente se decidió optar por una actitud conservadora. La paciente continúa en seguimiento en consultas externas de cirugía sin ninguna complicación hasta la fecha.
