Las lesiones sólidas hepáticas de nueva aparición, en los pacientes oncológicos, nos obliga descartar como primera posibilidad las metástasis hepáticas de su neoplasia primaria. En un pequeño número de pacientes pueden ser otros tumores muy infrecuentes y hacer muy complejo llegar a un diagnóstico diferencial preoperatorio correcto. Presentamos el caso de una paciente con una hiperplasia nodular regenerativa (HNR) hepática múltiple asociada a oxaliplatino1–5. Debatimos los efectos secundarios hepáticos del oxaliplatino y el manejo clínico de estos pacientes.
Mujer de 49 años, con antecedentes de hemicolectomía izquierda laparoscópica en 2010 por adenocarcinoma enteroide de colon bien diferenciado de 3cm, pT3N0M0 con invasión perineural. Fue tratada con XELOX (oxaliplatino 130mg día 1 y Xeloda® 1.000mg/m2/12h durante 14 días cada 21 días) durante 6 meses. Otros antecedentes: quiste de ovario, obesidad (IMC: 36), diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipemia y bocio multinodular. Índice de Premm: 1,2, Riesgo de cáncer hereditario no polipósico: 7%. Fenotipo negativo para inestabilidad de microsatélites (MLH1, MSH2, MSH y PMS2 positivos). A los 30 meses del postoperatorio la TAC objetiva esteatosis hepática, lesión hipervascular focal de nueva aparición de 30×20mm entre los segmentos VI y VII, y otra en el segmento IV de 8,5mm que presentan realce en la fase portal y, además, leve trabeculación de la grasa mesentérica compatible con paniculitis mesentérica, no existían signos de hipertensión portal (fig. 1). El hemograma, la bioquímica hepática y los marcadores tumorales (CEA y CA19-9) eran normales. Se realiza PET que demuestra que las lesiones hepáticas no captan, la zona de paniculitis muestra un SUV de 3,2. Ante los hallazgos no concluyentes se decide realizar laparotomía exploradora. Se visualiza la lesión del segmento VII y se observan 2 lesiones de 2-3mm en los segmentos II y III. Se realiza ecografía intraoperatoria donde se detectan otras 5 lesiones intraparenquimatosas de 3-8mm, una de ellas la observada en el segmento IV en la TAC. El aspecto ecográfico de las lesiones no es concluyente. Se decide resecar las 2 lesiones periféricas accesibles en los segmentos II y III, y realizar una resección atípica del segmento VII, fue dada de alta en el 3.° día del postoperatorio. El estudio histológico mostró que las 3 lesiones estaban conformadas por tejido hepático, no encapsuladas, con una cicatriz central del que emergían tractos fibrosos hacia la periferia y estructuras vasculares muy dilatadas compatibles con HNR (fig. 2). La paciente ya no recibió oxaliplatino, y en los controles radiológicos efectuados a los 12 meses no se apreciaba ningún nódulo en el hígado.
Histología: tumor hepatocelular con bandas fibrosas unidas en una gran cicatriz central (imágenes superiores izquierda y derecha). Los hepatocitos no muestran atipia (imagen inferior izquierda). La cicatriz central muestra grandes vasos con paredes anormalmente engrosadas (imagen inferior derecha).
La hiperplasia nodular focal (HNF) es el segundo tumor sólido benigno hepático más frecuente6–8. Las HNF son habitualmente pequeñas y periféricas, habitualmente asintomáticas y un 10% son multifocales6–8. Su correcto diagnóstico preoperatorio no siempre es factible7,8. Hay un caso publicado de PET positivo en HNF9.
La HNR, también conocida como lesiones regenerativas tipo hiperplasia nodular focal son lesiones que tienen un tamaño variable que oscila entre 1mm hasta 5cm, llegando a formar nódulos radiológicamente visibles2. La etiología más admitida de la HNR es la variación del flujo hepático con alteración del balance flujo arterial/portal e incremento del flujo arterial hepático, y se observa en varias situaciones: síndrome de Budd-Chiari crónico, pacientes trasplantados, trombosis arterial o venosa, tras shunt portocava, enfermedades sistémicas (síndrome de Felty, amiloidosis, artritis reumatoide, …) o por ciertas medicaciones2,10. Histológicamente, es un proceso proliferativo en el cual los nódulos regenerativos sustituyen a la arquitectura hepática normal sin fibrosis2,10. Los hepatocitos hiperplásicos comprimen el parénquima circundante que muestran congestión y dilatación sinusoidal10. Clínicamente, pueden ser asintomáticos o cursan con hipertensión portal sintomática2,3,10.
Los diversos tipos de quimioterapia pueden causar lesiones hepáticas no tumorales inducidas o toxicidad específica hepática3,5,6. El espectro de lesiones que ocurren en el parénquima hepático producidas por el oxaliplatino son complejas y heterogéneas, causadas por los cambios de flujo intrahepático por el daño portal a nivel sinusoidal, produciendo finalmente un síndrome obstructivo sinusoidal1,10. La HNR es el mayor grado de lesión producida por el oxaliplatino y ocurre en un 15% de los pacientes que lo reciben1,4,6,10. La existencia de diversos tamaños de HNR puede reflejar diversos tipos de alteraciones del flujo vascular2. Cuando existe HNR parece incrementarse la morbilidad de la resección hepática y la tasa de recidiva, aunque estos hechos no son concluyentes en las series publicadas1,3–5.
La aparición de nódulos múltiples de HNR inducidos por oxaliplatino visibles en las pruebas de imagen es muy infrecuente ya que habitualmente son lesiones muy pequeñas o solo visibles histológicamente1,6,10. Las lesiones HNR apreciables radiológicamente son hipodensas en la TAC sin contraste, y con contraste tienen realce homogéneo en la fase arterial y ligeramente hiperdenso en la fase portal 2. A veces se observa una cicatriz central. En la RM, las HNR son hiperintensas en T1 e isointensas en T22. Los pocos casos publicados de HNR comparten una serie de características: lesiones múltiples, sin enfermedad hepática crónica previa, y marcadores tumorales y PET habitualmente negativos6,10. La existencia de un PET negativo en estos pacientes aunque es un dato importante no puede considerarse clave ya que en un porcentaje de pacientes tratados con quimioterapia la eficacia del PET disminuye6. Se ha descrito regresión espontánea de las lesiones tras la suspensión del oxaliplatino y un cierto efecto protector del bevacizumab6.
En conclusión, ante la aparición de nuevas lesiones hepáticas en pacientes oncológicos tratados con oxaliplatino que no presenten las características típicas radiológicas debemos tener en cuenta la posibilidad de estar ante una HNR causada por oxaliplatino.
