La reconstrucción del esófago continúa siendo en la actualidad una operación difícil que requiere la participación de un equipo quirúrgico experimentado. Existen pocas opciones para ello. Tradicionalmente se ha utilizado la reconstrucción con el estómago o una interposición de colon. En los últimos años, como consecuencia de los avances en las técnicas de microcirugía, la interposición de yeyuno con aumento de su flujo vascular mediante estas técnicas (supercharged) se utiliza cada vez más y puede considerarse una opción útil.
El presente caso ilustra una reconstrucción del esófago en 2 fases, tras el fallo de una interposición de colon, mediante el empleo de un colgajo libre tubular del antebrazo (primer paso) y la interposición de yeyuno “supercharged” (segundo paso).
Una mujer de 58 años de edad ingresó en el Servicio de Urgencias de un hospital universitario de tercer nivel tras una ingestión voluntaria de un líquido cáustico. Tras la estabilización de la paciente se realizó una fibrogastroscopia que mostró una esofagitis de grado 3 (clasificación de Zargar) y una necrosis de la mucosa gástrica, sin compromiso de las vías aéreas. Se practicó una esofagogastrectomía, una esofagostomía cervical terminal y una yeyunostomía de alimentación. Después de 52 días de permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con ventilación mecánica prolongada y traqueostomía y 21 días de ingreso en la Unidad de Hospitalización, la paciente fue dada de alta para traslado a un hospital psiquiátrico. Al cabo de 1,5 años se realizó una interposición de colon derecho por vía retroesternal. Al quinto día, la paciente presentó una dehiscencia de la anastomosis proximal, mediastinitis y neumonía, y fue tratada en la UCI durante 62 días. Una vez estabilizada, la endoscopia mostró una estenosis proximal completa. La tomografía computarizada no mostró una localización correcta de la interposición de colon. En la laringoscopia no se observó alteración alguna de la función de las cuerdas vocales. La paciente fue dada de alta con alimentación a través de yeyunostomía, y con respiración y habla normales.
El equipo de Cirugía General consultó entonces al equipo de Cirugía Plástica para una segunda reconstrucción. En esta fase, el principal problema de la paciente era el babeo permanente y el riesgo de neumonía por aspiración recurrente. No podía dormir más de 2 h seguidas puesto que se asfixiaba con su propia saliva y necesitaba una aspiración constante mientras estaba despierta. Antes de planificar el tratamiento quirúrgico, se inició un programa de recuperación multidisciplinario, que incluyó una nutrición óptima, ejercicio regular y fisioterapia. La paciente puso de manifiesto su motivación a lo largo del periodo de 6 meses, y se programó la intervención.
La exploración quirúrgica del mediastino para intentar restablecer la interposición de colon mostró un colon atrófico que no se consideró apto para una reconstrucción, lo cual era predecible.
Así pues, como primera etapa (fig. 1A), se obtuvo un colgajo libre de antebrazo y se tubulizó para conectar el seno piriforme a la piel en el cuello (fig. 1B y C), con objeto de resolver el problema del babeo recogiendo la saliva en una bolsa (fig. 1D). Se practicó una resección parcial del manubrio para ampliar el acceso. Se realizaron anastomosis vasculares microquirúrgicas a la arteria lingual, la vena lingual y la vena yugular externa.
A) Descripción de la primera etapa de la intervención: Colgajo libre de antebrazo (1), bolsa para la recogida de la saliva (2), fallo de interposición de colon (3) y yeyunostomía (4). B) Disección del cuello e identificación del seno piriforme (flecha). C) Colgajo libre de antebrazo tubulizado, que conecta el seno piriforme con la piel en el cuello. D) Paciente con la bolsa de recogida de la saliva.
La segunda etapa se llevó a cabo, con la colaboración del Servicio de Cirugía Plástica, 10 semanas después y consistió en la interposición de un largo segmento de yeyuno (supercharged), que se conectó al extremo distal del colgajo de antebrazo radial (fig. 2A-C). Se creó un túnel subcutáneo en la pared abdominal y en el tórax para ascender el yeyuno al cuello. Se realizó la anastomosis microquirúrgica del pedículo vascular del yeyuno a los vasos torácicos internos para aumentar su flujo. Finalmente se llevó a cabo la anastomosis yeyunoyeyunal con reconstrucción en Y de Roux para restablecer la continuidad intestinal y se colocó una yeyunostomía de alimentación.
A) Descripción de la segunda etapa de la intervención: Colgajo de antebrazo libre (1), fallo de la interposición de colon (2), colgajo yeyunal pediculado supercargado (3), yeyunostomía (4). B) Colgajo yeyunal pediculado supercargado conectado al extremo distal del colgajo de antebrazo radial. C) Laparotomía media. D) Tránsito baritado que muestra un restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo, y en el que pueden identificarse tanto el colgajo de antebrazo radial (flecha negra) como el colgajo yeyunal pediculado supercargado (flecha blanca).
Al cabo de una semana, el tránsito radiológico mostró un restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo (fig. 2D) y la paciente empezó a comer. Un mes después de la intervención, presentó una disfagia leve, pero no necesitó alimentación complementaria, por lo que se retiró la yeyunostomía. En la actualidad, 6 meses después de la operación, la paciente come y no presenta babeo ni se ha identificado ninguna neumonía, y su calidad de vida ha mejorado en gran manera.
Se trata de un caso especial en el que un equipo multidisciplinario pudo realizar una reconstrucción esofágica compleja tras haberse practicado previamente una esofagogastrectomia total con fracaso posterior de una interposición de colon. Que nosotros sepamos, hay muy pocos artículos en la literatura que describan casos similares. El equipo quirúrgico evaluó varias alternativas para abordar este reto. Se contempló la posibilidad de una reconstrucción en una sola etapa, con una interposición de yeyuno con anastomosis microquirúrgica a los vasos torácicos (supercharged), según lo descrito por Swisher et al.8, pero se descartó porque la paciente había tenido 2 laparotomías previas, con la posibilidad de múltiples adherencias que pudieran dificultar la movilización del intestino delgado, y se previó que la tensión distal sería excesiva para asegurar el éxito de la operación. Una reconstrucción en 2 etapas parecía la mejor opción. El colgajo libre de antebrazo tuvo una longitud de 8cm y permitió conectar la hipofaringe con la parte inferior del cuello. Tras esta etapa, la calidad de vida de la paciente había mejorado al haberse resuelto el problema del babeo. Tras la cicatrización de la zona donante en el antebrazo, se programó la segunda etapa. La vía subcutánea para hacer que el yeyuno llegue al cuello no es la primera opción. De hecho, suele preferirse la vía del mediastino posterior y la vía retrosternal, pero ninguna de ellas era aplicable debido a la fibrosis del mediastino. Se optó, pues, por la vía subcutánea. Fue necesaria una resección parcial del manubrio para ampliar el acceso al cuello. Además, esto reduce el edema postoperatorio y facilita el acceso a los vasos torácicos internos para la microcirugía. Antes de la operación, es preciso que un nutricionista y un fisioterapeuta optimicen el estado del paciente. Debe tenerse especial precaución, puesto que la pérdida de saliva puede conducir a una hipopotasemia. El nutricionista indicó el empleo de una dieta hipercalórica con suplementos de vitamina B12.
Este método proporciona una forma segura de restablecer la continuidad del tubo digestivo, cuando se han agotado todas las demás opciones. Requiere una colaboración estrecha entre los cirujanos y una preparación y selección cuidadosa de los pacientes1–8.
recomendados
Cirugía Española sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas