Introducción
Pese a la disminución de la morbimortalidad de la cirugía colorrectal durante los últimos 50 años, se continúa temiendo sus complicaciones sépticas, tales como infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) y fundamentalmente las dehiscencias anastomóticas (DA), que no sólo pueden comprometer la supervivencia, sino que también implican costes notables en estancias y consumo de recursos1.
La preparación mecánica del colon (PMC) es, para muchos cirujanos condición sine qua non previa a la cirugía colorrectal electiva. Se trata de un dogma aprendido durante nuestra formación, y su asociación a profilaxis antibiótica (PAB) parece inevitablemente ligada a cualquier acto quirúrgico. Las pautas han ido mejorando, reduciendo los inconvenientes y molestias de su empleo, pero recientemente han surgido estudios que ponen en tela de juicio su efectividad y plantean riesgos asociados a su uso, tales como la depleción hidroelectrolítica en ancianos, cardiópatas o insuficientes renales2,3, lo que, unido a las observaciones de que la sutura primaria es segura en la cirugía de los traumatismos de colon4,5, ha hecho cuestionarse la necesidad de una PMC en cirugía programada.
En el presente trabajo se pretende, mediante una revisión de conjunto, dar luz sobre el tema.
¿Por qué empleamos la preparación mecánica del colon en cirugía programada?
La cirugía colorrectal estaba gravada con una importante morbimortalidad infecciosa en la primera mitad del pasado siglo. Las revisiones sobre preparación del colon y etiología de los fallos de sutura de Nichols et al6 e Irvin et al7, respectivamente, a principios de los años setenta, fueron claves en la difusión de la PMC, al considerarse que reducía la tasa de ISQ y DA.
Prestigiosos autores han afirmado que "un colon limpio disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas y dehiscencia de sutura, simplifica la intervención y ciertamente satisface al cirujano, al ser más estética"8. Las propias guías de sociedades científicas como la nuestra lo han hecho9, y es que la PMC es atractiva ya que, por un lado, parece disminuir el contenido bacteriano intraluminal, lo cual se supone que debería reducir la contaminación intraoperatoria y hacer más efectiva la PAB10. Por otra parte, la sepsis intraabdominal suele relacionarse con un fallo anastomótico, y la carga fecal en el colon ha sido incriminada en su etiología, al poder impactar en la zona y producir tensión e isquemia de la sutura11, lo que se subsanaría teóricamente si el colon estuviese libre de heces. Además, un colon limpio se maneja y se explora más cómodamente en quirófano, puede permitir una colonoscopia intraoperatoria si se requiere, y debería simplificar la técnica en cirugía laparoscópica. Incluso se ha afirmado, gratuitamente, que la PMC facilita el tránsito intestinal en el postoperatorio12.
La realidad es que no ha habido demostración de que la PMC redujese la morbimortalidad, ni se ha definido cuán limpio debe estar el colon para prevenir efectos adversos, ya que aquí no se trata de tener una visión endoscópica óptima, sino de mejorar la seguridad. Así, algunas de las afirmaciones previas no parecen ser más que especulaciones repetidas reiteradamente en la bibliografía.
El colon es un reservorio de gérmenes, pues las heces contienen ingentes cantidades de ellos. Pero aunque la PMC reduce su número total, no altera la concentración bacteriana residual, e incluso se ha evidenciado en estudios experimentales que pese a 72 h de lavado intenso, sólo se modifica la de aerobios gramnegativos, y es necesaria la profilaxis antibiótica para reducir la de anaerobios y también la ISQ11,13.
El papel de los antimicrobianos está fuera de duda, con estudios contundentes en reducción de morbimortalidad14, tras los que se alertó de su necesidad a los cirujanos que solamente empleaban lavado de colon. Sin embargo, la aportación específica de la PMC sin la asociación de otros cuidados perioperatorios no había sido valorada.
Una PMC ideal debiera, aparte de limpiar adecuadamente el colon sin dejar un remanente de heces líquidas, ser simple y barata y no producir trastornos ni molestias al paciente. Este método, sencillamente, no existe15. Sin embargo, se han empleado muchos: desde dietas sin residuos y enemas hasta laxantes tipo polietilenglicol o fosfato sódico, pasando por el lavado con suero salino a través de sonda nasogástrica o el manitol. Entre los inconvenientes de unos y otros están la necesidad de ingreso, la deshidratación, las náuseas y los vómitos, el aumento en el volumen circulante, la descompensación hidroelectrolítica, la hiperfosfatemia y el riesgo de explosión, por no citar más que algunos16,17. Además, la ingesta es desagradable y los pacientes, sometidos días atrás a una preparación para colonoscopia, y no raramente a dos si fue incompleta y se precisó otro estudio de imagen, ven con desagrado la necesidad de otra purga. Finalmente, estudios experimentales indican que la PMC puede afectar al colon y dificultar la cicatrización anastomótica18-20.
Sin embargo, es necesario considerar que hemos empleado la PMC durante 3 o 4 décadas, mejorando notablemente su técnica y obteniendo, en asociación con la PAB, resultados que mejoran mucho los previos17,21.
El hecho es que en dos encuestas efectuadas en 1990 a cirujanos colorrectales americanos, todos la empleaban, al igual que la PAB22,23, mientras que en la década anterior un 15% no usaba esta última14. Actualmente, y pese a que el 10% cuestiona el uso de PMC, un 99% sigue empleándola24, pero ello no la convierte en un axioma: "también muchos continúan dejando drenajes, haciendo anastomosis en doble capa con seda y puntos entrecortados o alimentan a sus pacientes a partir del cuarto o quinto día del postoperatorio"25.
¿Qué enseñanzas nos ha aportado la cirugía urgente?
La anastomosis cólica se ha considerado peligrosa debido a la carga fecal proximal, sobre todo en la obstrucción. Sin embargo, la ileocólica es más aceptada por el contenido líquido ileal, y se tiende a realizar una hemicolectomía derecha ampliada o colectomía subtotal buscando, entre otras ventajas, esa anastomosis26, el lavado intraoperatorio del colon27,28 o la colocación de un stent29, para evitar la realización de un estoma.
Estudios no aleatorizados muestran que la anastomosis sin preparación es segura. Mealy et al en 198830 citaban una tasa de fugas del 7% y con menor mortalidad que cuando se hacía un estoma, posiblemente por un sesgo de selección. En la serie prospectiva y no seleccionada de Naraynsingh et al31, sólo 1 de 58 pacientes presentó DA, con mortalidad inferior al 2%, y otros autores mostraron similares resultados32,33, si bien una revisión sistemática de la literatura evidenciaba mejoras si se añadía lavado intraoperatorio34.
Además, ante perforaciones por heridas de colon se han obtenido buenos resultados con sutura primaria35,36, y un estudio aleatorizado mostró que la colostomía no protege de las dehiscencias, si bien disminuye su gravedad clínica37, y una revisión de la literatura halló una tasa de DA del 2,3% en 2.964 pacientes4.
Todo esto ha ido lentamente orientando la actitud hacia la sutura primaria de las lesiones traumáticas, que se emplea en un 60-93% de los casos5, y la resección y anastomosis primaria sin lavado mecánico en la oclusión31, e incluso en presencia de peritonitis purulenta38, si bien en esta última publicación sí se empleó lavado.
Evidencia disponible
Estudios experimentales y observaciones clínicas
Hay pocos estudios experimentales que valoren el impacto de la carga fecal en la anastomosis, y sus resultados son controvertidos. Así, se ha hallado más DA en el colon sin preparar y menor tensión de rotura anastomótica39-41; sin embargo, otros autores, incluso con el colon obstruido42, no evidenciaron ningún fallo de sutura sin PMC. Recientemente, otro estudio no ha mostrado diferencias en la tensión de rotura ni en el contenido en hidroxiprolina de las anastomosis y concluye que la PMC no es útil para potenciar la integridad anastomótica43. No está claro, pues, que la isquemia producida por el paso de las heces o la infección por la misma causa afecten a la cicatrización. Realmente, puede cuestionarse la validez de los primeros estudios experimentales, ya que algunos no asociaban profilaxis antibiótica y, de hecho, hay que tener en cuenta el papel beneficioso del propio contenido intestinal en el trofismo del epitelio intestinal y la anastomosis44 y que la PMC no reduce la concentración bacteriana en el colon a menos que se añada profilaxis oral45.
Por otra parte, ¿cuál es el efecto de la PMC en la mucosa cólica? Se han mostrado, tanto en estudios experimentales46 como en observaciones clínicas47, lesiones tisulares y ulceraciones aftoides que pueden inducir a errores diagnósticos endoscópicos. Se ha especulado sobre el posible efecto directo del estrés oxidativo46, del arrastre de ácidos grasos de cadena corta importantes en la formación de una barrera contra la translocación bacteriana48 o incluso de las características líquidas del efluente fecal tras PMC que pueden hacerlo más proclive a la filtración por la anastomosis49. Además, ha mostrado también un efecto negativo en la expresión de la transformación del factor de crecimiento β-1 y procolágeno tipo 1, relacionado con la deposición de colágeno en el tejido anastomótico50. Hasta la dieta con poco residuo asociada a algunos regímenes de PMC hace disminuir la síntesis de colágeno y la resistencia tisular en la fase de fibroplasia, lo que indica que las heces actúan como estímulo para su síntesis51.
La translocación bacteriana, importante en la génesis de infecciones posquirúrgicas, es favorecida por los defectos o ulceraciones mucosas y se la ha hallado en un 65% de los pacientes con cáncer colorrectal52. Aunque la PMC no favorece dicha translocación cuando la barrera mucosa está intacta53, aparece tras el lavado peroperatorio en el colon obstruido20, y se precisa de estudios para evaluarla en condiciones patológicas.
La PMC induce alteraciones fisiológicas, fundamentalmente deshidratación19, cuya corrección exige aporte de líquidos54. Holte et al55 demostraron en voluntarios sanos una disminución en la capacidad de ejercicio, pérdida de peso, aumento de la osmolaridad plasmática y de las concentraciones de urea y fosfato, con hipocalcemia e hipopotasemia tras PMC basada en fosfato sódico. También evidenciaron que se precisa una ingesta de más de 3.700 ml de líquidos para compensar las pérdidas, lo que hace muy improbable que pacientes ancianos o con comorbilidad acudan en condiciones idóneas a la cirugía. Asimismo, se han descrito recientemente convulsiones e hiponatremia asociadas a la preparación56.
Bucher et al57 han estudiado las alteraciones histopatológicas del colon en un estudio prospectivo aleatorizado y enmascarado para el patólogo, y hallaron tras la preparación con polietilenglicol pérdida muy significativa de moco superficial y células epiteliales, así como cambios inflamatorios severos, lo que respalda observaciones previas58,59. Aunque la inflamación intestinal es un factor de riesgo de dehiscencias, no sabemos si algunos efectos nocivos de la PMC se relacionan con ellos.
Estudios no aleatorizados
Hay datos contradictorios obtenidos de estudios retrospectivos o no controlados. Así, ya se citó el clásico de Irvin et al7 que mostraba más dehiscencias en el colon no preparado, si bien fue probablemente la adición de la profilaxis antibiótica lo que hizo que mejorasen los resultados. Otros, comparando diferentes regímenes de PMC observaron menos complicaciones cuando el colon estaba libre de heces gruesas o no estaba distendido60,61. Pero la experiencia personal de Duthie et al62 abogaba por lo contrario, al obtener sin PMC un resultado similar al de cirujanos que la usaban, al igual que Memon et al63 en un estudio comparativo.
En 1987, un estudio prospectivo de un grupo heterogéneo de 72 pacientes con cirugía electiva y urgente de colon mostró sin PMC una tasa de infección de herida del 8,3%, sin mortalidad alguna64. Esto amenazó el principio inmutable de la PMC, y fue tachado por un maestro de la cirugía de ser "una pequeña bomba de papel, iconoclasta e irrespetuosa con la sagrada tradición"65. Sin embargo, aún mejores resultados se obtuvieron posteriormente66.
Ha habido muchas menos reticencias a efectuar anastomosis ileocólicas sin preparación, al igual que lo aceptado en cirugía urgente. Jansen et al67, en un estudio prospectivo, no hallaron DA en una serie de 102 pacientes, con sólo un 2% de infecciones de pared.
Zmora et al68 efectuaron un estudio retrospectivo en 200 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica de colon (el 68% sin PMC). Obtuvieron resultados similares, aunque con cierta tendencia a más dificultad en identificar la lesión (el 14 y el 9%), por lo que recomiendan un uso selectivo.
Mahajna et al69 estudiaron prospectivamente el impacto de la contaminación peritoneal por contenido intestinal en 333 pacientes. La PMC se asoció significativamente a contenido más líquido, y este contenido lo hizo con un 31% de contaminación peritoneal intraoperatoria frente al 10,6% cuando era semisólido y sólo el 3% cuando era sólido. Hubo una tendencia no significativa a mayores complicaciones infecciosas cuando se produjo contaminación (el 18,7 y el 11%), un importante factor de riesgo de ISQ70. Posiblemente, un colon con abundante contenido líquido tras la PMC la favorezca al poder escaparse al control del cirujano, mientras que restos fecales sólidos pueden apartarse más fácilmente con una técnica depurada.
Estudios aleatorizados y revisiones sistemáticas de la bibliografía
El primero de ellos fue el de Brownson et al71 en 1992, que halló diferencias significativas en la tasa de infecciones y de dehiscencias a favor del grupo no preparado. Otros 2 observaron una tendencia similar72,73, y Tabusso et al74 también las obtuvieron en la tasa de complicaciones, que fue menor en el grupo sin PMC, pese a que la calidad de la preparación era significativamente mejor en él (tabla 1).
Un metaanálisis de los 3 primeros2 reveló diferencias significativas en la tasa de infecciones de herida favorables a no preparar, sin llegar a la significación estadística en lo que se refiere a las DA (tabla 2). Sin embargo, la consistencia de los trabajos no era mucha, al ser escaso el tamaño muestral y las series, heterogéneas, pues incluían cirugía de colon y de recto, cuando en este último hay más tasa de DA. Se consideró que la posibilidad de no detectar diferencias aun habiéndolas era del 60%, lo que invalida el estudio pese a la tendencia a no practicar la PMC.
Otros 2 estudios aleatorizados3,75, mejor diseñados, confirmaron los hallazgos previos; el primero evidenció un colon limpio de heces en alrededor del 40% de los casos independientemente de si se hizo o no PMC. Las heces sólidas fueron significativamente más frecuentes (el 23,3 contra el 7%), pero la contaminación fecal del campo quirúrgico fue menor (el 9,3 y el 16,6%) si no se preparó el colon.
Fa-Si-Oen et al49 efectuaron un estudio aleatorizado multicéntrico con menor sesgo de selección, para valorar si la PMC con polietilenglicol reduce las ISQ y las DA en pacientes sometidos a cirugía programada exclusivamente de colon frente a un grupo control con ingesta oral normal el día previo a la cirugía. Tampoco hallaron ventajas de hacerlo. Además, hubo cierta tendencia a obtener cultivo estéril del tejido subcutáneo al finalizar la intervención, favorable al grupo sin PMC (el 63 y el 52%), y éste fue un factor predictivo negativo de infección76. Ello es de gran interés, ya que una de las supuestas ventajas de la PMC era que la disminución de la carga bacteriana en el colon reduciría la ISQ. Tampoco hubo más dificultad en la manipulación del colon no preparado, que fue más cómoda que cuando había contenido fluido.
Entre los últimos trabajos, centrados algunos en anastomosis en colon izquierdo, supuestamente de más riesgo, tampoco se hallan ventajas de la PMC77-79.
Finalmente, y tras las hipótesis de que un único enema de fosfato contribuiría a tener un recto y un colon izquierdo libres de heces sin los efectos de una preparación completa, Platell et al80 han efectuado un estudio aleatorizado con 294 pacientes, con un importante porcentaje de anastomosis rectales, comparando un enema de fosfato con preparación convencional tipo polietilenglicol, y han hallado una tendencia no significativa a más DA clínicas con el enema (el 4,1 y el 0,7%), aunque realmente muy bajas en ambos grupos, mientras son similares las tasas de ISQ. Los cirujanos valoraron una peor calidad de preparación con el enema, y más contaminación peritoneal, por lo que cuestionan, cuando menos en anastomosis rectales, que no se prepare el colon. Sin embargo, la mortalidad fue mayor en el grupo de PMC, y se señala el papel de la deshidratación entre sus causas. En realidad, el efecto de un enema de fosfato no es inocuo. Produce alteraciones histológicas y endoscópicas locales similares a las de la ingesta oral de un catártico81. Además, el contenido rectal tras el enema es líquido, con hipersecreción mucosa, lo cual podría favorecer también las fugas.
Los metaanálisis más recientes, de alta calidad metodológica, que eliminan cualquier posibilidad de sesgo como el empleo de una dieta elemental o líquida en el grupo control, y con las características necesarias para tomar decisiones clínicas basadas en sus conclusiones, muestran que hay significativamente más DA con PMC82-85 y su frecuencia aumenta casi 2 veces. Los estudios de sensibilidad siguen favoreciendo incluso no usarla para anastomosis rectales. El publicado por Wille-Jorgensen et al85, que incluye 9 estudios aleatorizados3,71-76,86 extracto de la revisión sistemática de la Cochrane de Guenaga et al84 actualizada al 2005, evidencia que la PMC, aparte de más riesgo total de DA, menos notable en anastomosis rectales que en las cólicas, tiende más a infecciones de herida y tiene un riesgo de infección intraabdominal 2,2 veces superior y una probabilidad de reintervención 1,8 veces superior, aunque sin alcanzar la significación estadística. En la última actualización, que incluye a 2.314 pacientes, ya se observa también mayor tasa de infecciones de herida87. Así pues, con los resultados obtenidos, la PMC no puede recomendarse sistemáticamente.
¿Por qué no podemos ser más contundentes en aspectos particulares como la cirugía rectal, comparación de diversos tipos de PMC, etc.? Para dejarlo meridianamente claro, se requiere más potencia estadística. Ello precisaría series de un tamaño imposible de conseguir en una sola institución y poco valorables en un estudio multicéntrico, por la dificultad de homogeneizar la técnica quirúrgica, los tratamientos neoadyuvantes, etc., de importancia en el resultado final3.
Comentarios y conclusión
Tras una revisión de conjunto de la literatura sobre el tema, se puede afirmar que no hay evidencias de una aportación beneficiosa específica de la PMC en cirugía colorrectal electiva. A la luz de las publicaciones existentes, no sólo es innecesaria, sino perniciosa, ya que aumenta el riesgo de DA e incluso de las ISQ. Posiblemente, fenómenos inflamatorios locales inducidos por el lavado, con alteración de la perfusión tisular, sean causa de estas complicaciones relacionadas con las alteraciones sistémicas secundarias a la preparación. Se puede argumentar que algunos tumores pequeños pueden ser difíciles de localizar, fundamentalmente con un acceso laparoscópico, y que en ciertos casos se requiere una colonoscopia intraoperatoria. Preparar a estos pacientes exclusivamente parece una actitud lógica. De otra parte, no se puede asegurar que los resultados sean aplicables a la cirugía rectal. Habrá que esperar a nuevos estudios orientados específicamente, pero en la actualidad no es necesario ni siquiera aconsejable efectuar una PMC tanto en las anastomosis ileocólicas como en las colocólicas.
La práctica clínica habitual deriva de lo aprendido de la información científica escrita y la transmitida por nuestros maestros, modulado por nuestra experiencia. Su conjunto marca a veces una huella difícil de borrar. Pero asumir que un razonamiento fisiopatológico es atractivo para avalar una técnica no implica que ésta sea válida, por habituados que estemos a emplearla. Los adictos a la limpieza de colon deben abrir la mente y pensar que pueden obtener iguales o mejores resultados con un colon con heces, si administran correctamente una profilaxis antibiótica y efectúan una técnica depurada. Ello, secundariamente, evitará también colostomías en la cirugía urgente que condicionarán una morbilidad elevada y muchas veces no se cerrarán. ¿Se trata de limpiar el colon por una necesidad clínica? Insistimos, no hay evidencia de ello. ¿La necesidad es supuestamente legal por temor a una demanda por ir contracorriente? En ese caso, la bibliografía avala no practicar la PMC, y no al revés. ¿Puramente estética porque no nos gusta mancharnos u oler a heces en el campo operatorio? Ya se ha expuesto: las heces líquidas contaminan más. La pelota está en el tejado de los que aún creen en esa técnica invasiva. Si pese a todo quieren seguir transmitiendo la necesidad de utilizarla, deberían demostrarlo científicamente.
Los cirujanos somos capaces de introducir en nuestra práctica continuos avances técnicos y científicos que van exigiéndonos un nuevo entrenamiento. ¿Vamos a perder eficiencia quirúrgica debido al apego a creencias sin un claro fundamento? La mejora continua en nuestros resultados depende de que nos cuestionemos críticamente nuestras actuaciones. El juicio de la evidencia científica ha dictado sentencia y todo parece mostrar que sea firme. La calidad percibida por los pacientes depende de múltiples factores. Si obviamos la limpieza mecánica del colon, contribuiremos a mejorarla.
Correspondencia:
Dr. J.V. Roig Vila.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Ernesto Ferrando, 32.
46980 Paterna. Valencia. España.
Correo electrónico: jvroigvila@aecirujanos.es
Manuscrito recibido el 31-8-2006 y aceptado el 2-10-2006.
