Introducción
El cáncer de recto (CR), además de ser uno de los tumores más frecuentes, genera problemas terapéuticos no sólo por la propia disección anatómica quirúrgica, sino por los resultados tan dispares en cuanto a cifras de recidiva local (RL) y supervivencia1. En España, se desconocen las tasas nacionales de RL, y la supervivencia general de estos pacientes es del 50,6%2.
En 1982, Heald et al3 publicaron los resultados de la técnica de la escisión total del mesorrecto (ETM) con cifras de RL inferiores al 4% en resecciones curativas. A partir de estos resultados y debido a la gran variabilidad de resultados existentes entre cirujanos y hospitales, empezó la progresiva implantación de esta técnica.
Los estudios prospectivos y multicéntricos realizados en Dinamarca4, Países Bajos5 y Noruega6 han demostrado que la implantación de la ETM ha disminuido la tasa de RL y aumentado la supervivencia. Así, la correcta difusión y la implantación de esta técnica quirúrgica, junto con el trabajo en equipos multidisciplinarios (EMD), han sido esencial para la puesta en marcha de programas nacionales educativos consiguiendo la estandarización de la ETM7.
En España, no disponemos de datos generales pero, en una encuesta voluntaria llevada a cabo por la Sección de Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), la implantación de la ETM era del 68,7% de los casos8.
El objetivo de este trabajo es presentar los primeros resultados de la creación en España de un programa docente para conocer y mejorar los resultados quirúrgicos del CR mediante un proceso educativo que incluye a grupos multidisciplinarios de diversos hospitales, con el ánimo final de conseguir reducir la RL y aumentar la supervivencia libre de enfermedad.
Material, pacientes y método
Organización del Proyecto Nacional
La AEC, a través de la Sección de Coloproctología, inició la organización del Proceso Docente del Cáncer de Recto con la intención de conocer los resultados reales del tratamiento de esta enfermedad y, a la vez, mejorarlos por medio de la docencia práctica.
La AEC presentó este proyecto durante la XV Reunión Nacional de Cirugía celebrada en octubre de 2005 en Sevilla y los hospitales que desearon participar en el proyecto solicitaron su inclusión. Las condiciones para participar en él eran disponer de personas interesadas en el tratamiento de esta enfermedad: cirujanos, radiólogos, patólogos, oncólogos y radioterapeutas que trabajaran dentro de un grupo multidisciplinario y que, además, contaran con la infraestructura necesaria para el diagnóstico (ecografía endoanal y resonancia magnética de superficie de alta resolución) y tratamiento neoadyuvante. Los hospitales que desearon participar en el proyecto, una vez conocidas las bases, solicitaron su admisión. Los centros seleccionados por el Comité Científico de la AEC, para el inicio del proyecto fueron: Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospital Universitario de Girona Dr. J. Trueta, Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, Hospital Virgen del Camino de Pamplona, Hospital de Sagunto y Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Los grupos participantes se comprometen a enviar los resultados de cada paciente tratado a un registro centralizado que cumple con los criterios de confidencialidad marcados por la ley y que está bajo tutela de la AEC, responsable final del desarrollo de todo el proyecto. Para unificar criterios y actitudes diagnósticas y terapéuticas, la metodología elegida por la AEC es organizar cursos de formación por todo el territorio nacional según los criterios establecidos por Heald en el Proyecto Pelicano7: tanto a nivel quirúrgico para la ETM, como a nivel radiológico y a nivel del estudio del espécimen quirúrgico por el patólogo, con la intención de homogeneizar criterios.
Se invitó nuevamente a todos los EMD a participar en el proyecto cuando se hizo una nueva presentación durante el XXVI Congreso Nacional de Cirugía celebrado en noviembre de 2006 en Madrid, ya que el objetivo es incluir el mayor número posible de hospitales. Para conocer las características de cada centro y el volumen de pacientes tratados y así hacer un cálculo aproximado de los casos esperados por centro y año, el Comité Científico de la AEC realizó una encuesta a todos sus asociados en la que se registraba una serie de parámetros (tabla 1).
El entrenamiento de todos los profesionales de los EMD lo impartieron los doctores coordinadores del Proyecto Noruego del Cáncer de Recto, dependiente del Hospital San Olav de Trondheim.
Definiciones
Se incluye en la base de datos a todos los pacientes afectos de un carcinoma cuyo borde inferior está situado a 15 cm o menos del margen anal medido por rectoscopia rígida. Con el objetivo de conocer la prevalencia de la enfermedad, se registran todos los casos, independientemente del estadio tumoral al diagnóstico y del tratamiento que recibirán.
Entre todos los participantes de los distintos EMD se diseñó una base de datos específica de CR, consensuando todas las definiciones entre los participantes (tabla 2).
La ETM se define como la operación de exéresis del recto bajo visión directa y disección aguda sin lesionar la fascia del mesorrecto. Se define el mesorrecto como el tejido graso que rodea el recto, en el que discurren los vasos sanguíneos y linfáticos y en el que se encuentran los ganglios linfáticos, todo ello envuelto por la fascia visceral. El procedimiento de ETM no incluye necesariamente la resección de la totalidad del mesorrecto hasta el suelo pelviano o el canal anal, ya que en los tumores del tercio superior se acepta como correcta la sección del mesorrecto 5 cm por debajo del tumor (escisión subtotal del mesorrecto).
Se define la resección anterior como la extirpación del recto con anastomosis colorrectal o coloanal. La resección abdominoperineal es la extirpación del recto y el ano con abocamiento exterior del colon como colostomía terminal. La intervención de Hartmann es la resección del recto con cierre del extremo distal del recto y abocamiento exterior del sigma como colostomía terminal.
Se considera cirugía de resección curativa cuando la extirpación del tumor ha sido completa y no hay tumor residual macroscópico ni microscópico. En la cirugía con intención curativa se incluye a los pacientes que tienen tumor microscópico en cualquiera de los bordes de resección y a aquéllos con perforación del tumor o de la pared del recto durante la operación.
La RL se define como la enfermedad recurrente en la pelvis, que incluye tanto la recurrencia en la anastomosis como en la herida perineal. Se registra tanto si ocurre de forma aislada como asociada a metástasis a distancia.
El seguimiento se realiza según el esquema propio de cada hospital participante, pero se debe remitir al centro de recogida de datos el correspondiente control anual o la notificación de RL, metástasis o fallecimiento por otra causa en caso de acontecer.
Análisis estadístico
Dado que las variables estudiadas son cualitativas ordinales (y el tamaño muestral es lo suficientemente grande [n > 100]), y en los resultados descriptivos obtenidos se da una relación de orden entre las respuestas (como, por ejemplo, patología/tratamiento), éstos se presentan como valores absolutos y porcentajes.
Resultados
Desde abril de 2006 hasta abril de 2007, se registró a 350 pacientes afectos de CR diagnosticados en los 7 centros participantes. Los casos esperados, según la casuística señalada en el año 2005, eran 302.
De estos 350 casos, 4 se eliminaron porque el tumor se situaba por encima de 15 cm. De los 346 pacientes incluidos, el 96,2% (333 casos) era operable y el 3,8% (13 casos) se consideró como inoperables y se trató según los síntomas. La localización del tumor, según la distancia al margen anal, en estos 346 casos fue: en 109 pacientes, entre 0 y 6 cm; en 150 pacientes, entre 6 y 11 cm, y en 87 pacientes, entre 11 y 15 cm.
De los 346 pacientes incluidos en la serie, se realizó resonancia magnética (RM) diagnóstica preoperatoria a 237 (68,5%) y no se la realizó a 109 (31,5%). Respecto a la ecografía endoanal (EE), preoperatoriamente se realizó en 222 (64,1%) pacientes; en 5 (1,4%) pacientes no se realizó la exploración por imposibilidad técnica debido, en un caso, a la altura del tumor y, en cuatro, porque los pacientes no toleraron la exploración. En 119 (34,4%) casos no se realizó la EE preoperatoriamente. En 81 (23,4%) pacientes no se realizó ninguna de estas pruebas de imagen antes de la operación.
De los 333 pacientes tratados quirúrgicamente, en 9 (2,7%) se hizo una resección local y 11 (3,3%) fueron considerados irresecables; el número total de pacientes tributarios de cirugía mayor fue 313, el 89,4% de los casos observados.
Las técnicas quirúrgicas realizadas se describen en la tabla 3; se intervino a 217 (69,3%) pacientes por vía laparotómica, y a 96 (30,7%) pacientes, por vía laparoscópica; con una tasa de conversión del 21,9% (21 de 96 casos).
De los 313 casos tratados con cirugía mayor, se realizó cirugía conservadora de esfínteres en 224 (71,56%); en 51 se practicó resección anterior alta; en 169, resección anterior baja, y en 4, ileoanal con reservorio. En 89 (28,43%) pacientes no se realizó anastomosis; se practicaron 59 amputaciones, 25 cirugías de Hartmann y 5 proctocolectomías.
En el 37,4% de los pacientes con tumores localizados entre 0 y 5 cm se realizó conservación esfinteriana (37 casos de 99). En los 66 casos en que el tumor se localizaba entre los 6 y 8 cm, la conservación de esfínteres alcanzó el 80,3% (53 pacientes). En los 105 casos que el tumor se localizaba entre los 9 y 12 cm, el índice de conservación esfinteriana fue del 93,3% (98 casos) y en los 43 casos que el tumor se situaba entre los 12 y 15 cm, se conservaron esfínteres en 36 (83,7%) casos.
La morbimortalidad de la serie se señala en la tabla 4; destaca que el 37% de los casos presentaron complicaciones y la mortalidad fue del 3%.
El estadio histológico de la pieza se señala en la tabla 5. La resección fue considerada en 267 (85%) casos como R0; en 30 (10%), como R1, y en 4 (1%) casos, como R2; mientras que en 12 (3,8%) casos no se especificó.
La calidad del mesorrecto evaluada por el patólogo fue satisfactoria en el 76% de los especimenes (n = 238); parcialmente satisfactoria en 52 casos (16,6%) e insatisfactoria en 23 (7,3%).
De los 333 pacientes operables, en 158 (47,4%) se utilizó un tratamiento neoadyuvante y en 156 (47%), un tratamiento adyuvante, mientras que en el 5,4% de los casos (n = 18) no se especifica si se realizó tratamiento neoadyuvante y en el 12% (40 casos) no se especifica hubo tratamiento adyuvante.
Discusión
El CR genera controversia por los problemas terapéuticos que conlleva debido a la dificultad técnica por su localización anatómica; por su relación con el mecanismo esfinteriano; por su relación con el sistema urológico-sexual y también por los problemas de resultados esperados en términos de morbimortalidad, tasa de RL y tasa de supervivencia libre de enfermedad.
La gran variabilidad de resultados en cuanto a cifras de RL y supervivencia se ha relacionado con diversos factores, entre los que destaca la técnica quirúrgica1. Hay un creciente reconocimiento en Europa de que la tasa de RL está directamente relacionada con el factor cirujano9-12. Esta afirmación se basa en las evidencias de que la técnica quirúrgica, la educación, el entrenamiento y la habilidad de los cirujanos son factores decisivos que influirán en los resultados1,6.
Sin ninguna duda, el cambio quirúrgico más importante en los últimos años en el tratamiento del CR ha sido la realización de la ETM con su progresiva difusión y correcta realización mediante programas de educación y entrenamiento7. Así pues, es nuestro deber optimizar el tratamiento del CR mediante la implantación de la ETM ya que, como se ha dicho anteriormente, el factor pronóstico más importante, el cirujano, no se puede controlar mediante ensayos clínicos6.
Wibe et al13 demostraron que mediante un programa educacional y la auditoría de los resultados era posible un cambio nacional en la política de tratamiento del CR en Noruega. El objetivo de la AEC está claro: implantar en España un proceso docente auditado en el cual participen, además de los cirujanos, los otros profesionales implicados en el grupo multidisciplinario: radiólogos, patólogos, oncólogos y radioterapeutas, y conseguir, como ha pasado en otros países europeos, un cambio estratégico nacional en el tratamiento del CR.
La AEC es consciente de que para que sea factible este cambio estratégico nacional el primer factor decisivo es la voluntariedad, el convencimiento personal y la implicación en la realización del proyecto. Para ello, el Comité Científico ha elegido los centros participantes que cumplen los requisitos solicitados, que demuestren su grado de implicación, y que tengan claro en todo momento que no se trata de criticar, sino que el objetivo es aprender y mejorar ya que, al final, los que se beneficiarán de nuestro esfuerzo serán los pacientes.
En este trabajo presentamos el análisis descriptivo de lo que ha sido el primer año de implantación del proyecto y los resultados obtenidos; se destaca la buena acogida en los centros participantes y, fruto probablemente del ímpetu inicial, se superó el número de casos previstos respecto al esperado (350 casos en lugar de 302).
Tomando como referencia el trabajo de Ruiz et al8, consideramos que la ETM se realizaba en el año 2002 en el 68,7% de los casos, cifra ligeramente inferior al 78% que realizaban en Noruega antes del inicio de su proceso docente, y que alcanzó valores del 92%, con tasas de RL del 6%, a los 5 años de su inicio6, el tiempo nos dirá cuáles serán nuestros resultados.
El número de casos tratados con cirugía mayor y con intención curativa en este primer año de implantación ha sido del 89% de los casos recogidos, cifra superior al 64% de casos recogidos en Noruega, y las tasas de conservación esfinteriana son similares (el 71,5 frente al 69%)6.
Evidentemente no podemos entrar en discusión respecto a parámetros que precisen un análisis más detallado, como la incidencia de RL, ya que es un proceso dependiente del tiempo de seguimiento y aunque el 80% ocurre dentro de los primeros 2 años, aún no tenemos este seguimiento y por tanto no podemos incidir en este punto, pero no nos cansaremos de repetir que la mejoría en la técnica quirúrgica es beneficiosa para disminuir la tasa de RL.
La principal causa de morbimortalidad después de la resección de recto es el fallo de sutura, que en nuestra serie fue del 11%, valores similares al 11,6% descrito por Eriksen et al14 en la serie noruega; en ambas series la mortalidad fue del 3%.
Somos optimistas por cómo se ha desarrollado este primer año de proyecto y esperamos la inclusión de nuevos centros durante el segundo año para seguir mejorando, pero también hemos de ser conscientes que aunque siendo un grupo interesado en este tema, tenemos puntos por mejorar, como el diagnóstico radiológico y el tratamiento oncológico. En el 31,5% de los casos no se realizó RM preoperatoria y en el 34,4% no se realizó ecografía endoanal, bien sea por imposibilidad técnica o por no tolerarse la exploración, pero lo más preocupante es que en el 23,4% de los casos (81 pacientes) no se realizó ninguna prueba de imagen como método de estadificación local. Respecto a tratamientos complementarios, el 47,4% recibió terapia neoadyuvante y el 46,8%, tratamiento adyuvante, valores quizá sobredimensionados si tenemos en cuenta que en otros países no forman parte de los tratamientos sistemáticos15.
En conclusión, el objetivo final de este programa docente es la implantación de la ETM en el ámbito nacional, junto con una mayor conservación esfinteriana siempre teniendo en cuenta la calidad de vida que producimos con esta nueva situación fisiológica, una menor morbimortalidad y una menor tasa de RL. El hecho de auditar nuestros resultados sirve para demostrarnos que es posible implantar, en el ámbito nacional, una técnica quirúrgica y confirmar que la cirugía, por sí sola, da buenos resultados cuando la estadificación es la correcta.
Agradecimientos
Manuel López, José Luis Sánchez, Begoña Navalpotro, José María Tabernero, Xavier Merino, Stefania Landolfi, Ester Kreisler, Domenico Fraccalvieri, M. Navarro, X. Sanjuán, M. Cambray, I. Puig, Ramón Farrés, Francisco Olivet, Manolo Adrados, Rosa Ortiz, Albert Maroto, Margarita Osorio, Bernat Queralt, Eugeni Canals, Graciela Valero, M. Dolores Morales, E. Martínez, Juan Domingo, J. Salinas, Pedro Armendáriz, Gloria Jiménez, Marta Montes, Socorro Razquin, Ruth Vera, Fernando Arias, Amparo Solana, Julia García, Vicente Miranda, José M. Vicent, Salvador Lledó, Pedro Esclapez, S. Campos, S. Navarro, A. Cervantes y A. Hernández.
Correspondencia: Dr. A. Codina Cazador.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Dr. J. Trueta.
Avda. de Francia, s/n. 5.a planta. 17007 Girona. España.
Correo electrónico: cgd.codinac@htrueta.scs.es
Manuscrito recibido el 10-7-2007 y aceptado el 20-7-2007.
