Introducción
El esófago de Barrett (EB) se define actualmente por la presencia de metaplasia intestinal en el esófago distal, de cualquier longitud, siempre que sea visible endoscópicamente. El creciente interés por esta enfermedad radica en la capacidad de malignización en el 0,5-1% de los pacientes por año1,2 por la secuencia displasia de bajo grado (DBG), displasia de alto grado (DAG) y adenocarcinoma (ADC). Algunos autores3,4 han propuesto que prácticamente todos los ADC esofágicos se desarrollan a partir de un EB, aunque sólo en el 10-20% de los casos5,6 se puede demostrar la metaplasia intestinal en las endoscopias previas o en el estudio de la pieza de resección del ADC. Desgraciadamente, la mayoría de los pacientes con ADC esofágico tienen una enfermedad diseminada (estadios III-IV) en el momento de su diagnóstico y tratamiento, por lo que la supervivencia a 3 y 5 años es muy baja (< 20%) en estos casos7,8. Por tanto, la única posibilidad de curación en estas neoplasias esofágicas es detectarlas precozmente en fases de displasia de alto grado o ADC in situ mediante protocolos de vigilancia endoscópica. Una vez establecido el diagnóstico de DAG, la mayoría de los autores9,10 proponen la resección esofágica, ya que en la mitad de los casos, en el análisis posterior de la pieza de resección se demuestra una neoplasia más avanzada11-13. En cambio, otros han comunicado buenos resultados con terapias no quirúrgicas, ya sea mediante tratamiento conservador y vigilancia endoscópica e histológica cada 3 meses14 o mediante técnicas ablativas de la mucosa esofágica15.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett que ha evolucionado a displasia de alto grado.
Pacientes y metodo
Entre 1982 y 2004, en nuestra unidad de cirugía esofágica, se ha tratado a 181 pacientes con EB (133 varones; mediana de edad, 48 [intervalo, 10-79] años) de los que se incluyó a 128 en un estudio16 prospectivo y aleatorizado para tratamiento médico (n = 60) o quirúrgico (n = 68); al resto se excluyó del estudio por diversas causas. Tras una mediana de seguimiento de 7 (2-25) años, de los 128 pacientes, 8 (6,2%) desarrollaron una DAG. Además, otros 5 pacientes diagnosticados de DAG fuera de este estudio fueron remitidos para valoración y tratamiento quirúrgico.
Todos los pacientes (tabla 1) eran varones, con una mediana de edad de 51 (21-74) años. Con respecto a la clínica, excepto un paciente asintomático, los 12 restantes referían síntomas típicos de reflujo de larga evolución, con más de 5 años de clínica en 10 de 12 (83%), y más de 10 años en 7 de 12 (58%) pacientes. Todos los pacientes con pH-metría previa al tratamiento (n = 11) tenían un reflujo ácido patológico severo, con una mediana del porcentaje total de pH < 4 del 36% (5,9-56). En los 8 pacientes de nuestra serie a los que se realizó una manometría esofágica al iniciar el protocolo, se pudo apreciar esfínter esofágico inferior (EEI) hipotensivo (< 10 mmHg) en todos los casos, así como hipomotilidad del cuerpo esofágico (> de 50% de ondas contráctiles con menos de 30 mmHg de presión) en 6 de los 8 pacientes. En los 13 casos la longitud del EB fue mayor de 3 cm (EB largo), con una longitud mediana de 9 (4-12) cm. Sólo en un paciente de la serie se pudo apreciar alguna irregularidad nodular de la mucosa metaplásica en la endoscopia, con biopsia diagnóstica de DAG.
En 8 casos los pacientes estaban en tratamiento médico con 40 mg diarios de omeprazol y a los otros 5 se los había intervenido mediante funduplicatura de Nissen por vía abierta, y se les diagnosticó la DAG tras una mediana de 5 (1-16) años una vez instaurado el tratamiento.
Tras el diagnóstico de DAG, se realizó la confirmación del diagnóstico con otras biopsias y valoración por otro patólogo. Una vez confirmada la DAG, realizamos una estadificación con tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y ecoendoscopia esofágica. Dado que el estudio preanestésico no contraindicó la cirugía en ningún caso, realizamos una esofagectomía transtorácica según la técnica de Ivor-Lewis con anastomosis en el vértice del tórax, y se comprobó, mediante biopsia intraoperatoria, la resección completa del epitelio metaplásico en el borde proximal de la pieza.
Resultados
No hubo mortalidad postoperatoria en nuestra serie de 13 pacientes. La morbilidad fue del 36% (5 pacientes), por atelectasia pulmonar en 2 pacientes, infección de la herida en otros 2, y mediastinitis por dehiscencia parcial de la anastomosis en 1 paciente.
El estudio histológico definitivo de la pieza informó de DAG-carcinoma in situ en 7 de 13 (54%) pacientes, ADC T1N0 en 3 de 13 (23%), T2N0 en 2 de 13 (15%) y un (8%) caso de T2N1 por una micrometástasis ganglionar.
Todos los pacientes están vivos tras una mediana de seguimiento de 5 (2-13) años, pero en 1 paciente ha reaparecido la metaplasia intestinal sin signos de displasia en el remanente esofágico a los 4 años de la cirugía.
Discusión
La supervivencia a largo plazo de los pacientes intervenidos por ADC esofágico es muy baja, menos del 20% a los 5 años7,8. Los únicos pacientes que tienen posibilidad de curación son los diagnosticados en estadios precoces con tumores que no infiltran la submucosa y no metastatizan en los ganglios linfáticos. Desgraciadamente, el 60% de los pacientes tienen una neoplasia avanzada (estadios III-IV) en el momento del diagnóstico8,17. Dado que los pacientes con un ADC precoz suelen estar asintomáticos, sólo una endoscopia por otra causa o un protocolo de vigilancia endoscópica en pacientes con EB pueden detectarlo. Este hecho fue demostrado en un estudio realizado por Corley et al18 en el 2002, en el que 23 pacientes con EB y vigilancia endoscópica desarrollaron un ADC esofágico. El diagnóstico de la neoplasia se realizó durante el protocolo endoscópico en 15 pacientes y en los 8 restantes por disfagia o hemorragia digestiva. La supervivencia a los 5 años de los primeros (75%) fue significativamente superior a la de los segundos (0%), debido a que los tumores diagnosticados en protocolos de endoscopia presentaban un estadio más precoz que los malignizados que presentaron clínica, conclusión que han corroborado otros autores19.
Las posibilidades de malignización de un EB no son muy altas, aproximadamente el 0,5-1% de los pacientes cada año1,2, y no existe ningún marcador totalmente seguro que nos indique en qué pacientes el EB se malignizará y en cuáles no. Se han comunicado diversos estudios inmunohistoquímicos para identificar qué pacientes tienen más riesgo de malignización20,21, mediante distintos marcadores (proliferación celular, oncogenes, genes supresores de tumor, alteraciones del ADN diagnosticadas por citometría de flujo, etc.). Aunque estos estudios pueden ser útiles y orientarnos hacia qué pacientes debemos vigilar más estrechamente, requieren una infraestructura muy compleja, son caros, y hay casos de falsos negativos20, por lo que su utilización no es totalmente fiable. Por otro lado, como la malignización del EB ocurre en una secuencia metaplasia-DBG-DAG-ADC, la displasia es el mejor signo de sospecha en los pacientes con EB, a pesar de que también es un método imperfecto. Primero, porque el diagnóstico de DBG está sujeto a una significativa variabilidad intraobservador e interobservador22, y además puede ser reversible con tratamiento médico o quirúrgico, por lo que no todos los pacientes con DBG desarrollarán un ADC. En cambio, cuando las alteraciones celulares de la DBG se hacen más intensas y además se producen alteraciones estructurales, se establece el diagnóstico de DAG, estadio que para algunos autores se trata de una neoplasia intraepitelial23,24. Otro problema en el diagnóstico de displasia como marcador de riesgo de malignización en el EB es el error en la toma de muestras (sampling error). Como la displasia puede desarrollarse solamente en una pequeña porción del EB y la toma múltiple de biopsias sólo permite estudiar el 3-5% de la superficie metaplásica, puede ocurrir que el paciente tenga una DAG pero no sea detectado en las biopsias25,26, por lo que algunos autores27-29 han propuesto utilizar diversas estrategias en la toma de biopsias (más muestras, biopsias más grandes, detección de áreas sospechosas, utilización de cromoendoscopia, etc.).
Otra opción para hacer más rentable los protocolos endoscópicos es valorar qué factores de riesgo diferencian a unos pacientes con EB que tienen pocas posibilidades de malignización de los que tienen un riesgo alto de evolucionar a DAG y ADC. Según diversos autores30, son factores predisponentes al ADC el sexo masculino, los antecedentes familiares de EB y/o ADC31, la historia clínica de reflujo de larga evolución, reflujo ácido y biliar patológico severo cuantificado mediante pH-metría y Bilitec32, hipomotilidad del cuerpo esofágico y EEI hipotensivo tras estudios con manometría, y una longitud del segmento metaplásico mayor de 3-5 cm. Como se puede apreciar en nuestros pacientes, estos factores de riesgo se cumplen en la gran mayoría: todos eran varones con historia clínica de reflujo de larga evolución (excepto uno asintomático) y un EB largo (mediana de 9 cm) con DBG en 5 pacientes, así como reflujo ácido patológico severo (mediana de pH total < 4 del 36%) y motilidad del esófago defectuosa tanto en el cuerpo como el EEI en los pacientes a quienes se realizó la manometría.
De cualquier forma, la única posibilidad de detectar la aparición de DAG en el EB es realizar un protocolo de endoscopia y biopsias periódico. En nuestra unidad esofágica, realizamos una endoscopia cada 2 años a los pacientes con metaplasia no intestinal, anualmente si hay metaplasia intestinal sin displasia, cada 6 meses si hay DBG, y en caso de DAG, repetimos inmediatamente la toma de biopsias y la displasia debe confirmarla otro patólogo. En ese caso indicamos la resección quirúrgica si el estado general del paciente lo permite. El tratamiento quirúrgico es la opción más aceptada para el manejo definitivo de la DAG en el EB. La mortalidad postoperatoria de las series publicadas es más baja que en el ADC invasor, sólo 3 de 140 (2%) pacientes11. En estas mismas series destaca un 42% de cánceres ocultos, que sólo se los diagnosticó en las piezas de resección. Nuestros resultados en los 13 casos resecados son similares, con una mortalidad nula y un 46% de ADC no detectados en las biopsias previas. Además, otros autores han propuesto técnicas quirúrgicas menos agresivas, como la cirugía mínimamente invasiva33 y la esofagectomía conservadora de vagos34, para disminuir la morbimortalidad postoperatoria y las secuelas de la cirugía, aunque ninguna técnica quirúrgica se ha impuesto a la esofagectomía transtorácica o trashiatal como tratamiento quirúrgico estándar en la DAG.
En cambio, hay trabajos publicados que defienden tratamientos no quirúrgicos en el manejo de la DAG. La actitud menos agresiva es la vigilancia endoscópica. Schnell et al14 publicaron en el 2001 un trabajo muy discutido en el que critican la alta mortalidad de la resección quirúrgica y la escasa malignización de la DAG, por lo que proponen realizar un tratamiento conservador en los pacientes con EB y DAG. Los autores indican una endoscopia cada 3 meses durante el primer año del diagnóstico para "cazar" precozmente los casos que malignicen. De un total de 1.099 pacientes con EB, 75 pacientes presentaban una DAG, y se los estudió durante una media de 7,3 años. En total, 12 pacientes evolucionaron a un ADC y se les realizó una resección esofágica. Se consideró que 11 de ellos estaban curados, y sólo un paciente falleció a los 10 años por recidiva de la neoplasia. Destaca en el trabajo el alto porcentaje de pacientes con displasia de bajo grado (casi el 80%) comparado con los datos de la literatura médica, lo cual podría explicarse por un sobrediagnóstico de la displasia por parte de los autores. Además, ninguno de los 12 pacientes sometidos a resección quirúrgica falleció por complicaciones de la cirugía, lo que contradice uno de los argumentos de los autores. Otros trabajos publicados proponen realizar técnicas ablativas (mucosectomía, láser, terapia fotodinámica) que puedan eliminar por completo el epitelio displásico del EB. Overholt et al15,35 comunicaron los resultados de la terapia fotodinámica en un estudio multicéntrico sobre 208 pacientes con DAG seguidos durante 2 años. Los autores comunican un porcentaje de malignización del 13% a pesar de la ablación mucosa, resultados significativamente peores que los de la opción quirúrgica. Las técnicas ablativas, especialmente la fotodinámica, están cada vez más extendidas en el tratamiento del EB con o sin displasia, así como en los ADC precoces. No conviene olvidar que a pesar de sus incuestionables ventajas también está gravada con conocidos inconvenientes, como el alto porcentaje de estenosis residuales (hasta casi el 60% en algunas series35) y la presencia de focos ocultos de metaplasia intestinal por debajo de la reepitelización escamosa del esófago distal, que son difíciles de vigilar y tienen demostrada capacidad de malignización35.
En resumen, ante un paciente con EB y DAG, la mejor opción terapéutica es la resección quirúrgica, que puede hacerse con mortalidad cero en centros experimentados. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, la terapia fotodinámica es una alternativa menos agresiva. En casi la mitad de los casos intervenidos hay un ADC precoz diagnosticado en la pieza de resección, a pesar de lo cual la supervivencia a los 5 años es superior al 90%.
Correspondencia: Prof. P. Parrilla.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo I.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 3.a planta.
Ctra. Cartagena, s/n. 30120 El Palmar. Murcia. España.
Correo electrónico: pascual.parrilla2@carm.es
Manuscrito recibido el 29-5-2007 y aceptado el 25-6-2007.
