La hemorragia es una complicación frecuente de la proctitis secundaria a radioterapia de tumores pélvicos. Entre el 5 y el 10% pueden ocasionar cuadros graves y rebeldes a los tratamientos tópicos y endoscópicos. Se presenta la experiencia con la aplicación de formaldehído al 4%.
Pacientes y métodoEstudio retrospectivo y descriptivo de una cohorte de pacientes con proctitis actínica grave ingresados en el Hospital Universitario Donostia entre enero de 2003 y septiembre de 2009. Todos los pacientes fueron diagnosticados por colonoscopia e ingresados por su severidad para tratamiento. Se empleó formaldehído al 4% tanto con la técnica de la gasa como mediante enemas, en los casos rebeldes al tratamiento tópico y endoscópico con argón. La técnica se realizó en quirófano con anestesia regional. Se realizaron controles clínicos y endoscópicos.
ResultadosVeinticinco varones (73,5%) y 9 mujeres (26,5%), con una edad media de 69 años (32–80) presentaron rectorragia por proctitis actínica y precisaron ingreso. En 6 pacientes (28,5%) fracasaron todos los tratamientos y se empleó formaldehído al 4%. La respuesta a la hemorragia fue completa en los 6 pacientes, 3 casos con una sesión y otros 3 con 2 sesiones. En 4 pacientes se empleó la técnica de la gasa y en otros 2 (por presencia de estenosis) enema de formaldehído al 4%. En 2 pacientes apareció dolor como complicación principal (33,3). La mediana de seguimiento ha sido de 60 meses (rango intercuartílico 26 a 67 meses).
ConclusionesEl formaldehído al 4% en la hemorragia por proctitis actínica es una técnica eficaz, fácilmente reproducible y con poca morbilidad.
Bleeding is a common complication of proctitis secondary to radiotherapy of pelvic tumours. Between 5 and 10% may become severe and refractory to topical and endoscopic treatment. Experience with the application of 4% formaldehyde is presented.
Patients and methodA retrospective and descriptive study was performed on a patient cohort with severe radiation proctitis admitted to the Hospital Universitario Donostia between January 2003 and September 2009. All patients were diagnosed by colonoscopy and admitted due to the severity of their treatment. Both 4% formaldehyde and the gauze technique were used, as well as using enemas, in cases refractory to topical and endoscopic treatment with argon. The technique was performed in theatre with regional anaesthetic. Clinical and endoscopic follow up was carried out.
ResultsThe study included 25 males (73.5%) and 9 women (26.5%), with a mean age of 69 years (32–80) who had rectal bleeding due to radiation proctitis and required admission. All treatments failed in 6 (28.5%) patients, and 4% formaldehyde was used, with a complete response to the bleeding in all 6 patients, with 3 cases requiring one session, and the 3 others 2 sessions. The gauze technique was used in 4 patients and another 2 were given a formaldehyde enema due to the presence of stenosis. Pain appeared as the main complication in 2 (33.3%) patients. The median follow up was 60 months (interquartile range 26 to 67 months).
ConclusionsThe use of 4% formaldehyde in bleeding due to radiation proctitis is an effective, easy to reproduce technique, with a low morbidity.
La disposición fija y central del recto en la pelvis hace de la proctitis actínica una complicación frecuente de la radioterapia de órganos pelviperineales, fundamentalmente neoplasias prostáticas o uterinas. Las lesiones agudas suelen ser autolimitadas, pero de un 5 a un 10% de los pacientes pueden presentar proctitis crónica. Esta puede cursar con diferentes cuadros clínicos: un síndrome inflamatorio (dolor, tenesmo, urgencia, diarrea, etc.) hemorragia y rara vez estenosis, fístulas o cuadros sépticos. Las lesiones crónicas son irreversibles y evolutivas, traduciendo básicamente una arteritis obliterante y fibrosis intersticial de toda la pared rectal1,2 (fig. 1).
La hemorragia debida a proctitis crónica suele ceder con tratamientos tópicos (esteroides, sucralfato, salazopirina, etc.). Sin embargo pueden aparecer hemorragias de difícil control. Ante los fracasos de los tratamientos tópicos, la técnicas endoscópicas con argón, la cámara hiperbárica o el formaldehído son las más empleadas. La cirugía representa la última opción, acompañada de importante morbilidad y suele tener un carácter mutilante.
Se presenta la experiencia del control de la hemorragia por proctitis actínica rebelde mediante el uso de formaldehído al 4% en una unidad de cirugía colorrectal.
Pacientes y métodoEstudio retrospectivo y descriptivo de una cohorte de pacientes con proctitis actínica grave ingresados en el Hospital Universitario Donostia entre enero de 2003 y septiembre de 2009. Se consideraron como graves a aquellos pacientes diagnosticados de proctitis actínica que requirieron ingreso para el control de sus síntomas. Todos los pacientes fueron diagnosticados por colonoscopia y presentaban un nivel de severidad iii de Haas3. La biopsia solo se empleó de forma selectiva ante la duda de malignidad. Inicialmente, se instauró tratamiento tópico, con enemas de corticoides, sucralfato, salicilatos y terapéutica endoscópica con argón plasma. Los casos más rebeldes fueron remitidos a nuestra Unidad y tratados con instilación tópica de formaldehído al 4%. La técnica se realizó en quirófano, con anestesia regional hiperbárica, posición de litotomía y con protección del anodermo y periné con una pomada grasa a base de nitrofural al 0,2%. Mediante un anuscopio o rectoscopio se introdujo una gasa empapada en solución de formaldehído al 4%, en intervalos de 2 a 3 min, colocada sobre las zonas afectadas. Posteriormente se lavó con solución salina el recto. En caso de sangrado con estenosis rectal que impidiera la manipulación con rectoscopio se aplicaron enemas de formaldehído al 4% durante 3 min y abundante lavado salino. Los pacientes fueron controlados en consulta externa y se les realizó una colonoscopia de control a los 6 meses. Se valoró la función anorrectal mediante interrogatorio y exploración física.
ResultadosVeinticinco varones (73,5%) y 9 mujeres (26,5%), con una edad media de 69 años (32–80) presentaron rectorragia por proctitis actínica y precisaron ingreso. Dos pacientes se presentaron con fístula rectoprostática y rectovaginal y otros 2 con un síndrome rectal. Se realizó endoscopia en todos y biopsia en solo 5 casos (por sospecha de recidiva de su enfermedad original). Los tumores primarios fueron: 25 de próstata (73,5%), 4 de endometrio (11,8%), 3 de cérvix (8,8%) y 2 de vagina (5,9%). Recibieron RT externa 16 pacientes (47,1%), 15 Rt+BT (44,1%) y 3 BT (8,8%). Todos recibieron algún tratamiento tópico: 17 corticoides (50%), 10 sucralfato (29,4%) y 7 salazopirina (20,6%). En 21 pacientes se usó argón plasma (61,7%). En 6 pacientes (28,5%) fracasaron todos los tratamientos y se empleó formaldehído al 4% (tabla 1). La respuesta a la hemorragia fue completa en los 6 pacientes, 3 casos con una sesión y otros 3 con 2 sesiones (un paciente a las 3 semanas del primer tratamiento). En 4 pacientes se empleó la técnica de la gasa y en otros 2 (por presencia de estenosis) enema de formaldehído. En 2 pacientes apareció dolor como complicación principal (33,3%), que se trató con AINES y cedió en el curso de 2 a 3 semanas (un paciente tratado con gasa de contacto y otro con enema). Se realizó colonoscopia de control en los 6 pacientes tratados con formaldehído a los 6 meses sin detectar complicaciones, ni secuelas. La mediana de seguimiento ha sido de 60 meses (RI 26 a 67 meses). Todos los pacientes presentaron una buena funcionalidad rectoanal durante el seguimiento y no hubo recurrencia de la hemorragia durante el periodo de seguimiento (tabla 2).
Características de los pacientes tratados
| Edad (años) | Sexo | Enfermedad | Tratamiento | Método | N.° sesiones | |
| 1 | 71 | Varón | Cáncer de próstata | Radioterapia externa | Gasa | 2 |
| 2 | 78 | Varón | Cáncer próstata | Radioterapia externa | Enema | 1 |
| 3 | 67 | Mujer | Cáncer cérvix | Braquiterapia | Gasa | 1 |
| 4 | 71 | Varón | Cáncer próstata | Radioterapia externa | Gasa | 2 |
| 5 | 78 | Varón | Cáncer próstata | Radioterapia+braquiterapia | Gasa | 1 |
| 6 | 72 | Varón | Cáncer próstata | Radioterapia externa | Enema | 2 |
Principales series de tratamiento con formalina (más de 20 pacientes)
| Autores | Pacientes | Método de formaldehído | Seguimiento (meses) | Respuesta completa (%) | Complicaciones |
| Yegappan, 199813 | 55 | Gasa; 4% | ? | 89a | No |
| Mathei, 199914 | 28 | Gasa, 4% | ? | 89 | No se cita |
| Luna-Pérez, 200215 | 20 | Enema, 4% | 20 | 90 | 40% |
| Parikh, 200316 | 33 | Gasa, 4% | 18 | 88a | No |
| Ismail, 200217 | 20 | Gasa, 4% | 12 (6-22) | 90 | No se cita |
| Tsujinaka, 200518 | 21 | Gasa, 4%; enema, 4% | 10 (1-38) | 82,4; 75 | 5%25% |
| Parades, 20057 | 33 | Gasa, 4% | 27 | 39,4 | 48% |
| Haas, 20063 | 100 | Enema, 10% | 18 (1-79) | 93 | 4% |
| Cullen, 200619 | 20 | Enema, 4% | 1 | 65 | No |
| Vyas, 200620 | 30 | Gasa, 4% | 18 | 63,3 | No |
| Raman, 200721 | 24 | Enema, 4% | 3,5 | 47,9 | 56% |
| Samalavicius, 200922 | 34 | Gasa, 4% | 2-32 | 58,5 | No se cita |
| Patel, 20098 | 30; 24b | Enema, 8%; enema, 8%b | 12; 5-30 | 64; 94 | No |
| Wong, 20105 | 50 | Gasa, 4% | ? | 80 | No se cita |
La prevalencia de la proctitis actínica crónica varía del 5 al 10%. La hemorragia es la complicación más frecuente (80%) y en la mayoría de los pacientes cede con tratamientos tópicos (corticoides, sucralfato, salazopirina, etc.). Sin embargo, una reciente revisión sistemática ha reseñado la ausencia de evidencia de calidad sobre el método más adecuado4.
El tratamiento de la hemorragia rectal por proctitis actínica grave con formaldehído al 4% es una técnica eficaz, sencilla y segura y constituye una alternativa de elección en casos de fracaso con tratamientos tópicos o endoscópicos.
Brown describió en 1969 el empleo de formalina en la cististis postradioterapia y Rubinstein la introdujo en el tratamiento de la proctitis en 19865.
Existen 2 técnicas de aplicación del formaldehído: el método tradicional con enemas y el de gasa de contacto ideado por el grupo de Singapur en 19936. Nosotros hemos empleado los 2, sin claras diferencias en cuanto a su eficacia. No obstante conviene ser cauto con el empleo de enemas en presencia de estenosis, por el riesgo de retención de formaldehído y sus consecuencias locales y por absorción7.
Aunque la formulación más empleada es al 4%, como en nuestra serie, también se ha utilizado el formaldehído al 8 y al 10% sin claras ventajas4: Haas empleó la técnica de la gasa al 10%, en régimen ambulatorio, con 70% de éxitos y sin complicaciones. Sin embargo, su serie incluye pacientes con severidad muy variable y ninguno había tenido tratamientos previos3.
Más del 30% de los pacientes precisa de varias sesiones de tratamiento. En nuestros casos (seleccionados por su recurrencia) ha sido necesario un segundo tratamiento en 3 de 6 pacientes. Patel et al., en un estudio retrospectivo controlado y no aleatorizado en 64 pacientes, encontraron que el empleo de vitamina A mejoraba los resultados (94% de respuestas vs 64%) y disminuía el número de sesiones8.
El empleo de formaldehído, en cualquiera de sus concentraciones y técnicas, no está exento de riesgos, y las complicaciones son muy variables (del 2 al 50%). El formaldehído es un agente esclerosante que produce una cauterización química de los vasos mucosos. El dolor, como en nuestro caso, es la complicación más frecuente, aunque generalmente autolimitado y afecta a uno de cada 3 pacientes7,9. Puede aparecer diarrea, incontinencia transitoria, ulceraciones rectales, estenosis e incluso perforaciones. Saclarides comenta que los casos de incontinencia o estenosis se relacionan más con el empleo de separadores (en un territorio muy isquémico) que con el fármaco10. Es muy importante respetar los tiempos de contacto (inferiores a 3-4 min) y proceder al final del procedimiento a un lavado salino abundante. Recientemente el grupo del Mount Sinai ha publicado los primeros 2 casos de carcinoma anorrectal tras tratamiento con formalina tópica en una serie de 49 pacientes11, lo que demuestra la rareza de este riesgo.
Recientemente un estudio prospectivo con 12 pacientes ha evaluado el empleo de irrigaciones de agua combinadas con antibióticos orales (ciprofloxacino y metronidazol), con éxito en 11 pacientes y sin morbilidad. Además, 5 de ellos habían tenido tratamientos previos con formalina y prefirieron el nuevo esquema12.
El tratamiento con formaldehído al 4% en la hemorragia por proctitis actínica es una técnica eficaz, fácilmente reproducible y con poca morbilidad, aunque debería reservarse para los casos más severos, rebeldes a tratamientos tópicos farmacológicos o endoscópicos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
