Presentamos el caso de un varón rumano de 21 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que consultó en Urgencias por dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, cólico, de 3 días de evolución y sin irradiación. Refería náuseas sin vómitos, escalofríos y disuria.
El paciente se encontraba hemodinámicamente estable, con febrícula de 37,6°C. A la palpación la fosa ilíaca derecha y el hipogastrio eran dolorosos, con defensa localizada y signo de Blumberg positivo. El peristaltismo era normal. No se apreció exudado umbilical. En la analítica destacaba una leucocitosis de 18.000/μl con desviación a la izquierda (84%) y PCR de 18mg/dl. El sedimento urinario era completamente normal.
Con la sospecha de apendicitis aguda, se realizó una ecografía y posteriormente una TC con contraste endovenoso, que evidenciaban una colección bilobulada encapsulada, de paredes engrosadas con infiltración de la grasa adyacente prevesical derecha, apoyada sobre la vejiga urinaria, y que parecía en comunicación con el ombligo (fig. 1). No se observaron adenopatías mesentéricas, retroperitoneales ni ilíacas aumentadas de tamaño. No había líquido libre intra abdominal. No se descartó una apendicitis aguda evolucionada.
Se instauró antibioticoterapia empírica con ciprofloxacino. La laparoscopia visualizó un apéndice cecal normal y una protrusión extraperitoneal con un cordón hacia el ombligo correspondiente a quiste de uraco (fig. 2). Se realizó una minilaparotomía media infra umbilical y se extirpó una tumoración quística adyacente a la cúpula vesical. Se realizó un cierre vesical con puntos sueltos de material reabsorbible.
Los cultivos del líquido intraquístico fueron negativos y el paciente siguió un curso postoperatorio correcto. Fue dado de alta a los 4 días con tratamiento antibiótico oral durante una semana. El estudio anatomopatológico mostró una lesión compatible bien con divertículo vesicouracal abscesificado o con quiste de uraco.
El uraco o ligamento medio umbilical es un remanente embriológico de la primitiva vejiga urinaria que se extiende desde la cúpula de la vejiga urinaria hasta el ombligo. Generalmente evoluciona a una banda fibrosa tras el nacimiento. Si esta regresión es incompleta pueden aparecer patologías relacionadas con el uraco, siendo infrecuentes y con clínica muy diversa e inespecífica1,2,7. Pueden presentarse en forma de infección aguda o incluso como degeneración maligna. Debido a su baja prevalencia y variabilidad de presentación clínica, el diagnóstico preoperatorio es difícil.
La incidencia de las anomalías del uraco es baja, siendo la gran mayoría asintomáticas y en niños antes de los dos años de edad. Las anomalías del uraco se clasifican1 en función de su anatomía en: 1) persistencia del uraco, grupo más frecuente, en el cual la estructura tubular se encuentra intacta, manteniendo su luz; 2) sinus del uraco, en el cual el extremo que desemboca en el ombligo no se oblitera totalmente; 3) divertículo del uraco, en el cual el extremo que desemboca en la vejiga no se oblitera totalmente; 4) quiste del uraco, en el cual ambos extremos se obliteran pero persiste la luz central tubular. Es la más común en adultos. Su infección es el modo de presentación más típico, como en el caso actual; y 5) sinus alternante, que puede drenar hacia el ombligo o la vejiga.
Se han descrito casos de peritonitis por ruptura de quiste de uraco1,6. La ruta de infección puede ser hematógena, linfática, directa o ascendente desde vejiga urinaria. Los microorganismos más frecuentemente hallados son: Escherichia coli, Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Streptococcus viridans y Fusobacterium spp.1.
La clínica de presentación del quiste de uraco es diversa5. El síntoma más frecuente es dolor abdominal, pero se puede presentar fiebre, dolor periumbilical, supuración o disuria. Se han descrito adenocarcinomas y otros tipos de neoplasias asociadas3. Una correcta historia clínica es necesaria para su sospecha, pero el diagnóstico definitivo suele alcanzarse con ayuda de la ecografía o tomografía computerizada2. En ocasiones el diagnóstico es intraoperatorio.
El tratamiento es la resección quirúrgica ya que no regresan espontáneamente. Tradicionalmente, el tratamiento del quiste sobreinfectado consistía en una intervención en 2 tiempos4, drenando primeramente el quiste infectado7 para después extirpar el quiste cuando se hubiera resuelto el cuadro séptico. Otra posibilidad es la exéresis del quiste en un solo tiempo6; sin embargo, estudios recientes parecen demostrar ventajas de la técnica en dos tiempos1–3. Ambas opciones deben ir siempre acompañadas de una antibioticoterapia de amplio espectro.
En conclusión, el quiste de uraco es una anomalía poco prevalente, siendo aún menos frecuente su manifestación clínica. La sobreinfección del quiste es la forma más típica de presentación, pudiendo simular una apendicitis aguda debido a su clínica poco específica. Para su correcto diagnóstico se requieren pruebas complementarias, siendo las más útiles la ecografía y la tomografía. El tratamiento es la exéresis y la antibioticoterapia.
