Entre el 35 y el 55% de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) pueden presentar recidivas de la enfermedad. En los casos de recidiva locorregional que reciben exclusivamente tratamiento médico (quimioterapia y anticuerpos monoclonales), la supervivencia media es de 8 meses y la supervivencia a los 5 años es inferior al 5%. Además, estos pacientes presentan baja calidad de vida, a menudo con dolor de difícil control en función de la localización de la lesión.
El análisis de necropsias en pacientes con recidiva locorregional de CCR muestra la ausencia de metástasis a distancia en el 50% de los casos1, por lo que este grupo de pacientes podría beneficiarse de cirugía radical2. El objetivo de la cirugía es conseguir márgenes quirúrgicos libres de enfermedad, es decir, resección R0. Para obtener márgenes oncológicamente correctos, pueden ser necesarias intervenciones agresivas y en ocasiones multiviscerales.
La tasa de R0 conseguida con este tipo de intervenciones se considera superior al 50%, con mortalidad inferior al 2%, morbilidad del 55% y supervivencia a los 5 años entre el 25 y el 46%3, con lo cual el tratamiento quirúrgico podría considerarse de elección en esta situación clínica.
Presentamos un caso de recidiva locorregional de CCR con afectación aortoilíaca. Se trata de un paciente varón de 70 años, sin antecedentes de interés, que en 2017 se sometió a sigmoidectomía por laparoscopia. El análisis anatomopatológico informó de adenocarcinoma infiltrante de bajo grado, moderadamente diferenciado (G2), que infiltraba el tejido adiposo y la serosa, con invasión perineural y vascular angiolinfática, tumor budding de alto grado y afectación ganglionar (4/15) (estadio pT4aN2a). Los márgenes de resección resultaron libres de enfermedad. El paciente fue sometido a 8 ciclos de quimioterapia adyuvante XELOX (capecitabina y oxaliplatino). A los 2 años de seguimiento se detectó en la TC de control una lesión retroperitoneal adyacente a los clips quirúrgicos de la arteria mesentérica inferior, en contacto con la cara anterior de la aorta infrarenal, sospechosa de recidiva local (fig. 1). La PET/TC, mostró actividad hipermetabólica de la lesión sugestiva de malignidad sin evidencia de otras lesiones.
A la izquierda: TC con hallazgo de lesión retroperitoneal sospechosa de recidiva neoplásica. A la derecha: imágenes intraoperatorias, en las cuales se pueden observar la aorta, la vena cava inferior, las arterias ilíacas, el uréter izquierdo y el bypass aortoilíaco realizado con prótesis de Dacron®.
Ante el diagnóstico de lesión única, se consideró al paciente candidato a cirugía con intención curativa. A través de una laparotomía media, se accedió a la aorta infrarenal y a las arterias ilíacas. Se observó la masa tumoral íntimamente adherida, y afectando más de 180° de la superficie de la aorta, por lo que se decidió realizar una exéresis del segmento aorto-ilíaco en bloque junto al tumor. Posteriormente se realizó un bypass aorto-bilíaco con prótesis de Dacron® término-terminal (fig. 1).
El análisis anatomopatológico confirmó el diagnóstico de recidiva de adenocarcinoma de origen colorrectal con infiltración de la pared de la aorta (fig. 2) y márgenes de resección libres de neoplasia.
Existe escasa experiencia en cuanto al tratamiento de las recidivas locorregionales del CCR con afectación de grandes vasos, y únicamente encontramos casos aislados4–8 o alguna serie corta. Abdelsattar et al.9 presentaron una serie de 12 casos con afectación vascular diferente (7 a. ilíaca interna, 5 a. ilíaca común, 3 a. ilíaca externa, 3 aorta, 2 v. ilíaca interna, 1 v. ilíaca externa). Obtuvieron en más del 50% de los casos resección R0 y mortalidad nula a los 30 días. La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad resultaron del 55 y del 45% a los 4 años, respectivamente. Recientemente, Peacock et al.10 publicaron una serie de 11 pacientes, con resecciones de arteria ilíaca común (4 casos), arterias ilíacas externa e interna (3 casos), arteria ilíaca externa (2 casos), aorta y arteria ilíaca común (un caso). En 8 casos se asociaron resecciones de las venas ilíacas. En un caso se realizó exclusivamente resección venosa. Se consiguió una tasa de resección R0 del 82%, con una baja tasa de complicaciones postoperatorias.
A partir de los escasos datos existentes, podemos concluir que la afectación de grandes vasos en las recidivas locorregionales del CCR no debería ser una contraindicación de cirugía con intención curativa, ya que, en pacientes seleccionados, se puede conseguir la resección R0 y la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad son comparables a las observadas en casos de recidiva locorregional del CCR sin afectación vascular.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
