Aceptando las ventajas de la cirugía colorrectal laparoscópica: menor dolor postoperatorio, inicio precoz en la movilización y tránsito intestinal, menor estancia hospitalaria y mejores resultados estéticos, consideramos consolidada su supremacía con respecto a otros abordajes1. Habitualmente, la cirugía colorrectal laparoscópica requiere una incisión abdominal para extracción de la pieza. Para evitar la herida abdominal y sus complicaciones, se está empezando a utilizar otras vías para la extracción del espécimen quirúrgico.
La utilización de orificios naturales para extracción de piezas quirúrgicas suele recurrir a la vía oral o la vaginal, utilizada recientemente por varios grupos2. Es posible, en el caso de resecciones colorrectales, optar por la vía más directa y natural, en este caso, el ano. La extracción transanal fue descrita en 1993 por Franklin et al, que sometieron a un grupo de pacientes a sigmoidectomía por neoplasia, con buenos resultados oncológicos posteriores3,4.
Mujer de 61 años, diagnosticada de pólipo velloso de 3 cm de diámetro, irresecable por colonoscopia, con biopsia indicativa de carcinoma, a la que se realizó resección rectosigmoidea laparoscópica con extracción transanal del espécimen transanal.
Se colocó a la paciente en posición de Lloyd Davies. Se realizaron preparación intestinal con fosfato sódico, lavados retrógrados del recto con povidona yodada y pneumoperitoneo con dióxido de carbono mediante aguja de Veress en hipocondrio izquierdo. Se colocó un trocar de 10 mm paraumbilical para la óptica de 0°, un trocar de 12 mm en fosa iliaca derecha, de 5 mm en vacío derecho, otro en vacío izquierdo y a la paciente en Trendelemburg y lateralización derecha. Se practica pinzamiento proximal de vasos sigmoideos y resección oncológica reglada con bisturí ultrasónico. A través de una incisión, a más de 5 cm del tumor, en la pared anterior del recto realizada con bisturí ultrasónico, se pasó la endograpadora circular (EEA™ 28 Covidien, Autosuture) deslizada desde el ano con el yunque medio abierto. Dentro de la cavidad, se liberó el yunque y se retiró la EEA. Al orificio del extremo vertical del yunque, se anudó una sutura con aguja. Se practicó una incisión antimesentérica para la introducción del yunque en el colon, se introdujo este y, a aproximadamente 5 mm de donde se colocará la endo-GIA, pasamos la aguja del otro extremo de la sutura que se puso en el yunque. Sección del colon proximal con endocortadora (Endo-GIA Universal roticulator 60-3,5 Covidien, Autosuture) y extracción de la porción vertical del yunque (fig. 2). Una vez seccionada en su totalidad la pared rectal, se introdujo una bolsa de plástico y, con una pinza de agarre laparoscópica introducida por el ano, sujetamos bolsa y espécimen simultáneamente, asegurando así que la pieza se extraiga extendida. En este paso se requieren maniobras suaves para no lesionar la mucosa rectal y el esfínter anal (fig. 1). Posteriormente se colocó una nueva carga de 60 mm en el extremo abierto del recto, extrayendo un resto de este por el trocar de 12 mm. Se realizó anastomosis terminoterminal con la CEEA introducida por el ano. Comprobamos la estanqueidad con aire a presión por recto. Se consideró innecesaria la colocación de drenaje. El tiempo quirúrgico fue de 117 min. El estudio anatomopatológico de la pieza se informó como adenocarcinoma moderadamente diferenciado sobre pólipo adenovelloso, infiltrando hasta submucosa, bordes de resección y 12 ganglios libres de tumor (pT1N0).
A: se introduce la endograpadora por el ano y, a través de una incisión en la pared anterior del recto, se libera el yunque en la cavidad abdominal. B: se introduce el yunque por una incisión antimesentérica en la zona proximal al tumor. C: sección proximal del colon dejando la incisión practicada para la introducción del yunque en la pieza quirúrgica y extracción transanal (en el esquema no se especifica la extracción mediante bolsa de plástico, método utilizado en nuestro caso). D: extracción de la porción vertical del yunque y anastomosis colorrectal terminoterminal con EEA.
El postoperatorio cursó favorablemente, con dolor mínimo controlado sin opiáceos, reintroducción de dieta oral al segundo día y restablecimiento del tránsito intestinal al tercer día postoperatorio. La estancia hospitalaria fue de 4 días, sin complicaciones.
Una de las mayores críticas hacia la cirugía laparoscópica asistida en la patología colorrectal es la necesidad de realizar una incisión abdominal de 4-6 cm para la extracción de la pieza quirúrgica. En esta técnica se utilizan únicamente cuatro incisiones de 2, 1 y 0,5cm en la pared abdominal. En este procedimiento es importante una correcta preparación colorrectal para evitar la contaminación durante la fase de apertura del colon y, con esta, el riesgo de abscesos postoperatorios. Este riesgo se minimiza con los lavados distales intraoperatorios. La extracción transanal de la pieza (NOSE) no es posible en pacientes con estenosis anorrectales, grandes tumores o en estadios locorregionales avanzados5. También dificulta la extracción la sección a nivel del sigma debido a su menor calibre. En ocasiones la fijación del yunque exige habilidades laparoscópicas avanzadas; se puede colocar una ligadura o endo-loop, una sutura en jareta o utilizar la técnica cerrada, como en nuestro caso. Se debe considerar para la extracción el uso de una bolsa u otro método de aislamiento-barrera de la mucosa del colon en enfermedad maligna6.
La resección rectosigmoidea laparoscópica con extracción transanal del espécimen quirúrgico (NOSE) es una cirugía factible y reproducible, a utilizar en enfermedad benigna, tumores malignos precoces y/o de pequeño tamaño. Evita incisiones de asistencia y la apertura de otras vísceras, como la vagina, con las complicaciones consiguientes. Mediante esta técnica se consigue un confortable postoperatorio, al utilizar incisiones de pequeño tamaño y evitar complicaciones de pared. Este tipo de intervenciones en el que se utilizan los orificios naturales para la extracción de vísceras intraabdominales representa un paso más de mínima agresión en las intervenciones quirúrgicas de la cavidad abdominal y exige el desarrollo de nuevas habilidades para los cirujanos colorrectales.
