La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) que están localizados1. En casos seleccionados, la vÃa laparoscópica puede comportar una mejor recuperación postoperatoria2. Actualmente, técnicas como la natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) y la cirugÃa a través de puerto único (PU) se están desarrollando en diferentes áreas de la cirugÃa, lo que supone un reto más dentro de la cirugÃa mÃnimamente invasiva. Estas nuevas vÃas de acceso ya se han utilizado en diferentes intervenciones de cirugÃa gastrointestinal, aunque son pocos los casos descritos en la literatura de resecciones de tumores GIST3,4. La dificultad de maniobrabilidad intraoperatoria, los problemas a la hora de localizar estas tumoraciones subepiteliales y el gran tamaño que pueden alcanzar algunas de ellas representan los principales inconvenientes para la resección de estos tumores por laparoscopia a través de PU.
Paciente mujer de 70 años, con antecedentes de alergia al ácido acetilsalicÃlico, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y osteoporosis que a raÃz del estudio de una anemia crónica se le diagnósticó por endoscopia digestiva alta y ecoendoscopia una tumoración subepitelial de 2,5cm de diámetro en el fundus gástrico. Con este diagnóstico y, sin evidencia de enfermedad metastásica en la tomografÃa computarizada (TC) realizada, se intervino quirúrgicamente para proceder a la exéresis completa del tumor por vÃa laparoscópica a través de un PU. El procedimiento (fig. 1) se realizó a través de una incisión transumbilical de 2,5cm, por la que se introdujo un PU con dos orificios de 5mm y otro de 12mm (SILS port, Covidien), una óptica de 5mm (Olympus), un bisturà armónico (Ultracision Harmonic Scalpel ACEE36E, Ethicon Endo Surgery), una endograpadora articulable (Echelon-Flex de 60mm, Ethicon Endo Surgery) con cargas doradas (tamaño de grapa: 3,8mm) protegidas con fundas bioabsorbibles de politetrafluoroetileno (Gore® Seamguard® Staple Line Reinforcement) y pinzas flexibles de tracción, disección y tijeras (Roticulator Endo grasp, dissect y mini-shears, Covidien). Utilizamos una aguja externa con una gasa enrollada sobre sà misma a modo de separador hepático.
Liberamos la curvatura mayor a nivel del fundus gástrico mediante la sección de algunos vasos cortos con bisturà armónico. Se practicó la resección limitada del estómago donde asentaba el tumor con una endograpadora y ayudándonos de puntos de tracción desde el estómago a la pared abdominal. Se realizó una endoscopia intraoperatoria para comprobar la localización exacta del tumor y su completa resección tras la sección gástrica. El tumor se extrajo introducido en una bolsa a través de la incisión umbilical y no se colocó ningún tipo de drenaje. El cierre del orificio se realizó con una sutura continua de poliéster trenzado (Ethibon® 0), siendo el tiempo quirúrgico total de 110 minutos. No se produjeron complicaciones intraoperatorias ni durante el periodo postoperatorio. La paciente inició la ingesta y la deambulación al dÃa siguiente de la intervención y se le dio el alta hospitalaria al segundo dÃa de ingreso. La anatomÃa patológica de la pieza (fig. 2) estableció el diagnóstico de tumor GIST de 29mm de diámetro máximo con una distancia al borde de resección de 9-12mm, sin rotura capsular ni ulceración, menos de 5 mitosis por campo de gran aumento, diferenciación muscular y positividad para CD34, CD117 (proteÃna kit), vimentina y focalmente para H-caldesmon.
El continuo desarrollo de materiales e instrumental para la realización de cirugÃa mÃnimamente invasiva, junto con el aprendizaje y entrenamiento de los profesionales en las habilidades quirúrgicas especÃficas que ello requiere, ha disparado el número de procedimientos realizados a través de PU en los últimos años. AsÃ, además de series más amplias de colecistectomÃa5 y apendicectomÃa6 a través de PU, se empiezan a comunicar los primeros casos de cirugÃa bariátrica7, resecciones cólicas, esplenectomÃas y nefrectomÃas con este tipo de abordaje. Mediante la utilización del PU se busca conseguir una disminución de la agresión quirúrgica, reduciendo el dolor postoperatorio, mejorando el resultado estético y disminuyendo los posibles riesgos de hemorragia en los múltiples orificios de los trocares del abordaje laparoscópico convencional. Pero todo ello supone una curva de aprendizaje con mayor tiempo operatorio y un posible aumento de las complicaciones asociadas a la incisión. Quizás el desarrollo de nuevas tecnologÃas permita reducir este tiempo quirúrgico, el cual no es muy superior en el caso que presentamos con respecto al publicado para la vÃa laparoscópica convencional por otros autores8.
En ocasiones, existe cierta dificultad para localizar por vÃa laparoscópica las tumoraciones subepiteliales del tubo digestivo, teniendo que recurrir al marcaje preoperatorio de la lesión con diferentes colorantes o a la realización de una ecografÃa laparoscópica o endoscopia intraoperatoria, como en nuestro caso, para conseguir una correcta topografÃa9. Por otro lado, creemos de gran importancia la utilización de imanes, microinstrumentos y otros elementos accesorios, como los puntos de sutura o agujas utilizados en nuestro caso, que facilitan la realización de estas técnicas al mejorar la visión, el campo intraoperatorio y suplen la falta de contra-tracción de una pinza auxiliar a la hora de la disección o sección digestiva10.
Por tanto, consideramos que la resección por laparoscopia a través de un PU puede estar indicada en casos seleccionados de tumores GIST de localización gástrica, precisándose series de casos más amplias para evaluar sus beneficios reales frente a la técnica laparoscópica convencional.
