Sr. Director:
Agradecemos a los Dres. Moreno y García Ruiz de Gordejuela, del Servicio de Cirugía General del Hospital de Bellvitge, la Carta al Director remitida en la que analizan algunos aspectos de nuestro trabajo "La determinación peroperatoria de PTHi como factor predictivo de curación en el hiperparatiroidismo (HPT)"1 ya que, sin duda, su análisis enriquece el contenido del estudio, al aportar su experiencia y, además, nos permite realizar algunas aclaraciones derivadas de su contexto.
Con una incidencia anual del 0,2% y con una prevalencia (incluidos los pacientes asintomáticos) de sólo algo más del 1%, el HPT es una afección poco frecuente, por lo que resulta difícil efectuar estudios prospectivos con series amplias. Creemos que, aunque relativamente corta, nuestra serie de 45 pacientes permite alcanzar razonablemente bien los objetivos propuestos en el estudio y entendemos es similar a la de otros estudios, en línea con el nuestro, realizados y publicados en nuestro país por cualificados profesionales y que figuran en nuestras referencias bibliográficas1.
Respecto al segundo apartado, estamos de acuerdo en lo que especifican los autores de la carta sobre los 3 casos de hiperparatiroidismo renal que recogemos. Nada tienen que ver con el HPT primario. De hecho, en el trabajo van separados del estudio global y referidos en unas tablas específicas (tablas 1 y 2) en las que señalamos individualizadamente las concentraciones de todos los valores estudiados en ellos. En la discusión se señala su significado independientemente del de los HPT primarios. Se incluyen en el estudio a efectos de valorar si también en ellos desciende la paratirina intacta (PTHi) tras la exéresis paratiroidea y debemos señalar que, en los tres casos recogidos, el comportamiento de la prueba diagnóstica (determinación peroperatoria de PTHi) fue similar al que presentaban los HPT primarios. De igual manera se produjeron gradientes de caída > 50%, tanto a los 10 como a los 25 min de efectuar la paratiroidectomía subtotal, como se recoge en la tabla 2.
Con respecto al tiempo de espera, para conocer los resultados de la determinación de PTHi, señalaremos que, en nuestro hospital, los resultados de la determinación intraoperatoria de la PTHi se nos ofrecen a los 80 min de su envío. No disponemos del analizador rápido, común en otros hospitales, y ello condiciona en parte nuestra actuación. De los 3 casos no curados, descritos en nuestro trabajo, el primero (caso 1 de la fig. 2) correspondió a un adenoma ectópico MIBI positivo (situado en el mediastino); era inaccesible desde el cuello y no se pudo extirpar por esta vía, concluimos la intervención aun aceptando que no estaba extirpado. La PTHi confirmó, con su elevación intraoperatoria, que no se había extirpado. El segundo (caso 2 de la fig. 2) correspondió a un adenoma doble. En el abordaje unilateral, condicionado por el MIBI, encontramos un gran adenoma inferior izquierdo que, en la biopsia intraoperatoria, mostró 4.900 mg de peso y 2,6 x 2,3 x 2,1 cm de diámetro. Como la paratiroides ipsilateral era normal, consideramos (erróneamente) solucionado el proceso. El resultado de la determinación de PTHi, que no descendió > 50%, ni a los 10 ni a los 25 min, nos confirmó tardíamente que tenía otro adenoma, no extirpado, en el lado contralateral del cuello. En la reintervención precoz se extirpó el segundo adenoma (800 mg de peso), y se produjo un gradiente de caída de la cifra de PTHi > 50%, a los 10 y 25 min, tras la exéresis. En este caso, la determinación de PTHi rápida habría sido clarificadora. El tercer caso (caso 3 de la fig. 2) correspondió a un adenoma ectópico retroesofágico MIBI muy positivo. En la gammagrafía planar aparecía superpuesto sobre el polo inferior del lóbulo tiroideo derecho. En el abordaje selectivo vimos bien la paratiroides superior pero, después de una infructuosa búsqueda, no encontramos el adenoma. Se efectuó una lobectomía tiroidea derecha, ante la eventualidad de que fuese un raro adenoma intratiroideo, y se produjo un leve descenso de la PTHi, pero el gradiente de caída fue < 50%. La prueba nos indicó que el adenoma no se había extirpado. En el estudio tridimensional ulterior, realizado con SPECT, se evidenció su real situación ectópica (retroesofágica). Fue extirpado, en cirugía diferida y con asistencia radioguiada para la identificación intraoperatoria del adenoma. El gradiente de caída del valor de PTHi fue del 88% a los 10 min y del 93% a los 25 min, lo que indicaba que se había extirpado todo el tejido secretor.
Por último queremos aclarar que uno de los objetivos que planteábamos en este estudio era valorar si la manipulación cervical, realizada por el anestesista en las maniobras de intubación o similares, podría elevar la cifra de la calcemia basal. Para ello, en un grupo de pacientes y antes de la extracción de la muestra sanguínea, efectuamos un masaje cervical vigoroso, por separado y en ambos lados del cuello, entendiendo que esta manipulación cervical es igual o mayor que la que ejecuta el anestesista y con ella podrían elevarse las cifras de la PTHi basal. Estas maniobras no produjeron, en nuestra experiencia, elevación de la concentración de PTHi, por lo que utilizamos, como cifra basal de referencia para comparar el gradiente de caída postexerética, una muestra preoperatoria pura tomada antes de que el paciente entrara en el quirófano y de iniciar cualquier maniobra sobre el cuello. Sobre este referente calculamos después el gradiente de caída de la PTHi y, en todos los casos (tanto en los curados como en los tres antes descritos), la prueba diagnóstica fue fiable.
Finalmente señalaremos que también nosotros, al igual que Moreno et al, siguiendo los criterios de Miami, obtenemos en nuestro protocolo una muestra sanguínea preexerética en el momento de identificar el adenoma e inmediatamente antes de ligar sus pedículos vasculares, al entender que en ese momento puede producirse un "pico" de elevación, como indican Moreno et al en su trabajo, señalan otros autores2-4 y se reconoce en el capítulo de Discusión. Sin embargo, el análisis de los resultados obtenidos con esta muestra preescisional (preexerética) no era objetivo de este estudio, ya que será incluido en otra futura presentación. Creemos que otra de las aportaciones de nuestro trabajo es que la muestra basal preoperatoria, tomada inmediatamente antes de entrar el paciente en el quirófano y en sangre venosa periférica, en nuestro estudio fue siempre un referente válido, seguro y fácil de obtener para alcanzar el objetivo diagnóstico.
