La técnica de colgajo de avance endorrectal es una de las alternativas en el tratamiento de la fístula anal en pacientes con enfermedad de Crohn.
MétodosDiseñamos una revisión sistemática de la literatura, seleccionando estudios que incluyeron a pacientes afectos de enfermedad de Crohn y fístula anal tratados mediante esta técnica. De esos estudios solo se seleccionaron los pacientes seguidos durante al menos 6 meses.
ResultadosSe seleccionaron 11 estudios con un total de 135 pacientes. Los resultados, con seguimientos de 8,4 a 82 meses, indicaron una curación del 66% y una tasa de recurrencia de alrededor del 30%. Sin embargo, se observó importante heterogeneidad en los resultados de las series revisadas.
ConclusionesEl colgajo de avance endorrectal es una alternativa adecuada en los pacientes con fístula anal y enfermedad de Crohn. Sin embargo, es necesario desarrollar nuevos estudios que aporten un mayor nivel de evidencia científica.
Treatment for anal fistulas in patients with Crohn's disease is still challenging, even for the expert surgeon. The advancement flap technique is characterized by the preservation of the anal sphincter complex.
MethodsA systematic review of the literature, selecting series of patients affected by Crohn's disease and anal fistulas and treated using advancement flap technique was performed. Patients followed during at least 6 months have been included.
ResultsFrom 128 initial studies, 11 studies were selected, including overall 135 patients. Those studies show low- level evidence. Results in a series with follow-up from 8,4 to 82 months, stated a clinical success of 66% and recurrence rate around 30%. However there was an evident heterogeneity of results.
ConclusionThe review concludes that the advancement flap technique to treat anal fistulas in patients with Crohn's disease is an adequate alternative. New studies are necessary to provide higher-level evidence.
El manejo quirúrgico de la fístula anal es un verdadero reto terapéutico1. Si bien la mayoría de los pacientes presentan fístulas anales que pueden ser tratadas con una técnica de fistulotomía con resultados satisfactorios en términos de recidiva y problemas funcionales a corto y largo término (incontinencia fecal), existen pacientes con fístulas anales complejas que requieren técnicas que preserven el complejo esfinteriano anal2. Esta situación es especialmente difícil en pacientes con enfermedad de Crohn. Existen distintas opciones técnicas quirúrgicas descritas como preservadoras del complejo esfinteriano, como el colgajo de avance (flap) endorrectal, la técnica de LIFT, el uso de plugs, sellantes de fibrina e incluso el uso de células madre3.
La enfermedad de Crohn puede presentar frecuentemente afectación perianal, en muchos casos con la aparición de fístulas muy complejas4, con un escenario clínico que puede llegar a ser particularmente difícil de manejar de forma quirúrgica. Una vez realizado el tratamiento de la enfermedad de base con los distintos fármacos existentes (por ejemplo anti-TNF) la controversia está en qué tipo de técnica quirúrgica hay que utilizar en estos pacientes para tratar la fístula anal5.
Entre todas las alternativas técnicas, el colgajo de avance endorrectal ha mostrado ser un tratamiento adecuado para los pacientes con fístulas anales en esta situación clínica6. Sin embargo, si bien existe evidencia científica de su utilidad en fístulas anales de tipo criptoglandular7, todavía hay pocos resultados del uso de esta técnica en pacientes con enfermedad de Crohn.
El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión sistemática de la literatura para conocer los resultados clínicos publicados en el tratamiento quirúrgico de la fístula anal en pacientes con enfermedad de Crohn con la técnica de colgajo de avance endorrectal.
MétodosDiseño del estudioSe diseñó un protocolo de estudio para realizar una revisión sistemática de la literatura, siguiendo métodos estandarizados de análisis y elegibilidad de acuerdo con las guías PRISMA8 y QUORUM9, utilizando también los nuevos elementos de informes derivados de la PRISMA (harms checklist 2016)10.
Estrategia de búsqueda y criterios de selecciónCaracterísticas del estudioLas características y objetivo del estudio se definieron utilizando una metodología según el esquema PICO. Las definiciones de los términos de búsqueda fueron inclusivas, promoviendo una búsqueda de los estudios que describieron los resultados clínicos en series de pacientes con enfermedad de Crohn en los que se realizó una técnica de colgajo de avance endorrectal, también denominado «flap mucoso» o bien «flap mucoso-muscular» o también denominado de «espesor total» para tratar fístulas perianales primarias o recidivadas.
PoblaciónCriterios de inclusiónSe utilizaron términos de búsqueda de tipo MESH que incluyeron: pacientes mayores de 18 años, de cualquier sexo, con diagnóstico confirmado de enfermedad de Crohn y enfermedad perianal en forma de fístula anal. Los términos de búsqueda específicos fueron los siguientes: «anal fistula», «Crohn's disease» y «advancement flap». Asimismo, fue necesario un enfoque iterativo por referencia cruzada, para asegurar que todos los términos en uso común fuesen incorporados en la estrategia de búsqueda.
Criterios de exclusiónSe excluyó de las series publicadas a los pacientes previamente intervenidos de resecciones de recto de cualquier magnitud o etiología. Algunos estudios presentan resultados en pacientes con fístulas perianales de distinta etiología (origen criptoglandular y por enfermedad de Crohn), de los cuales se incluyó solo los del grupo de interés. Cuando dichos datos no pudieron separarse por grupos, el estudio también se consideró no elegible para su inclusión. No se consideró necesaria una muestra mínima de población para la elegibilidad del estudio, pero sí un seguimiento clínico mínimo de 6 meses tras la cirugía.
Fuentes de información (búsqueda bibliográfica)Los autores principales realizaron una búsqueda exhaustiva de la literatura que incluía todos los artículos publicados hasta el 6 de marzo del 2017 utilizando las bases bibliográficas PubMed, Índice Médico Español, Cochrane Library y Scopus. Los términos de búsqueda utilizaron una combinación sensible de términos de población, intervención y palabras clave.
Variables estudiadasLos estudios fueron elegibles si proporcionaban datos extraíbles acerca del beneficio clínico de la técnica (tasas de curación). También se consideró que los estudios comunicaran datos de recurrencia de las fístulas, definida como reaparición clínica (y en algunos casos con comprobación radiológica por RMN o ecografía endoanal) de las lesiones durante el tiempo de seguimiento. Para la evaluación de las complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica se consideraron los datos de continencia fecal postoperatoria y la necesidad de realización de un estoma durante el seguimiento de estos pacientes según estudios previos similares7.
Tipos de estudioSe incluyeron solo estudios con texto completo en lengua inglesa o española. Solo fueron elegibles para la revisión los estudios que informaban datos clínicos de series de pacientes, independientemente de si se trataba de estudios descriptivos o analíticos, o con recogida prospectiva o retrospectiva de los datos. Es por todo ello por lo que los artículos de revisión de la literatura, editoriales, cartas y otras formas de opinión secundaria de expertos se excluyeron de la selección final de los artículos. Únicamente los estudios con texto completo fueron elegibles. De esta manera, los resúmenes/actas de congresos o documentos incompletos también fueron excluidos de la búsqueda. No se impuso ninguna restricción basada en el nivel de evidencia científica. Esta decisión se tomó con el conocimiento de que la gran mayoría de los datos se extraerían de series de casos y no de tipos de estudios de mayor calidad.
Selección de estudiosLa selección se realizó en una primera etapa a través de la lectura de resúmenes (abstracts) por los autores. Se excluyeron los estudios que no cumplían los criterios de elegibilidad. A partir de ello, se obtuvieron copias de texto completo de todos los estudios en idioma inglés o español que fueron evaluados por los autores. Con los resultados de la búsqueda inicial se identificaron otras referencias de los estudios seleccionados para ampliar el número de estudios elegibles, realizando una segunda búsqueda. Dos autores realizaron la búsqueda de manera independiente y posteriormente fueron comparadas. En los artículos en los que hubo controversia respecto a su inclusión, la decisión fue tomada en consenso.
Evaluación de la calidad metodológicaLa calidad metodológica de todos los estudios incluidos fue evaluada por los autores y se clasificó de acuerdo con las definiciones de niveles de evidencia científica de Oxford CEBM 200910. Se aplicaron las siguientes reglas, aceptando que distinguir diseños de estudio puede ser problemático cuando se trata de estudios observacionales11.
Técnica quirúrgicaNos centramos en identificar estudios de pacientes con enfermedad de Crohn y fístulas perianales intervenidos mediante la técnica de colgajo de avance endorrectal. Para no perder información relevante, fueron incluidos también los estudios de pacientes intervenidos con esta técnica quirúrgica, pero en combinación con algún otro tipo de variación en el procedimiento técnico o terapia médica añadida concerniente a su enfermedad perianal.
La técnica de colgajo o flap de avance endorrectal consiste en realizar un cierre del orificio interno y su cobertura con un colgajo endorrectal de mucosa/submucosa de la pared rectal/anal adherida mediante sutura. Además del espesor utilizado (flap mucoso o mucoso-muscular), existen diversas variantes técnicas que pueden incluir distintos tipos de sutura (por ejemplo: sutura irreabsorbible o bien reabsorbible) así como la posible realización de una fistulectomía del trayecto desde el orificio externo hasta el complejo esfinteriano12,13.
Análisis estadísticoLas variables registradas se describieron con medidas de estadística descriptiva de resumen apropiadas (números absolutos o porcentajes, medias o medianas, rangos o desviación estándar). La síntesis de datos cuantitativos se analizó por resultados, utilizando Excel para Windows® y el programa SPSS® 21.0.
ResultadosEstudios seleccionadosLa búsqueda inicial identificó 122 estudios potencialmente relevantes (59 en PubMed, 28 en Índice Médico Español y 35 en Scopus). Se excluyeron 6 artículos por estar duplicados, pero se identificaron 6 artículos adicionales por referencias cruzadas. De los 128 que fueron elegibles, por el título y el resumen se excluyeron nuevamente 81 que no se adecuaban a los criterios de inclusión establecidos.
De los 47 artículos restantes seleccionados para la revisión y de los cuales se obtuvo el texto completo, se excluyeron nuevamente 36 debido a que muchos informaban datos de fístulas rectovaginales (n = 12), no presentaban la información clínica de interés para la revisión (n = 10) o simplemente no mostraban datos para poder realizar el análisis diseñado (n = 6). También se excluyeron en esta fase porque trataban a pacientes pediátricos (n = 1), a pacientes sin enfermedad de Crohn (n = 1) y uno debido a un corto periodo de seguimiento de solo 3 meses. Finalmente se descartaron los escritos en un idioma distinto al español o inglés (n = 2) y los que hacían referencia a otra técnica de intervención quirúrgica (n = 3). Por todo ello, fueron incluidos en la selección final un total de 11 estudios, tal como muestra en el diagrama de flujo de la figura 1.
Características de los estudios
Las características detalladas de los estudios incluidos en la revisión se muestran en la tabla 1. Se seleccionaron 11 estudios que fueron publicados entre 1987 y 2015 y que describían datos clínicos de un total de 749 pacientes. Cinco de estos estudios eran provenientes de los Estados Unidos, 3eran de Holanda y el resto eran de Italia, Alemania y Reino Unido (fig. 2).
Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática
| Autor | Año | Tamaño de la muestra | Pacientes incluidos | Tipo de estudio | Análisis de datos | Nivel de evidencia |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Jones et al.25 | 1987 | 39 | 6 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Shemesh et al.28 | 1988 | 8 | 4 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Lewis et al.29 | 1990 | 8 | 6 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Makowiec et al.30 | 1995 | 32 | 20 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Hyman et al.26 | 1999 | 33 | 14 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Van der Hagen et al.14 | 2006 | 103 | 12 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Gaertner et al.16 | 2007 | 226 | 5 | Serie de casos | Retrospectivo | 2C |
| Van Koperen et al.15 | 2009 | 61 | 9 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| El-Gazzaz et al.17 | 2012 | 218 | 39 | Serie de casos | Retrospectivo | 2C |
| Schwandner18 | 2013 | 11 | 10 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Göttgens et al.19 | 2015 | 10 | 10 | Serie de casos | Prospectivo | 2C |
| Total | 749 | 135 | ||||
De los 749 pacientes descritos, se seleccionó por los criterios de inclusión a 135 pacientes y se excluyó al resto, debido a que se trataba de pacientes con fístulas de origen criptoglandular o bien con fístulas distintas de las anales (rectovaginales, rectouretrales).
Todos los estudios fueron series de casos, la mayoría con recogida prospectiva de datos, excepto 2de ellos que eran retrospectivos con un nivel 2C de evidencia científica, tal y como se muestra en la tabla 1.
Técnica quirúrgicaLos estudios de Van der Hagen et al.14 y Van Koperen et al.15 evaluaron el uso de colgajo de avance endorrectal como tratamiento quirúrgico para fístulas perianales que involucraban los 2/3 superiores del esfínter anal y la fistulotomía para las fístulas del tercio inferior, por lo que se tomaron los datos pertenecientes a las variables de interés.
Dos estudios (Gaertner et al.16 y El-Gazzaz et al.17), por su parte, evaluaban a pacientes tratados, además de la opción quirúrgica, con tratamiento biológico (anti-TNF) y los comparaban con pacientes tratados solo con cirugía. Dentro de las intervenciones quirúrgicas que realizaron se encontraban tratamientos con drenaje con seton, fistulotomía, pegamento de fibrina, plug de colágeno, reparación perineal y el colgajo de avance. Ambos estudios son de tipo retrospectivo.
El estudio de Schwandner et al.18 realizó el diagnóstico con ayuda de fistuloscopia videoasistida de fístulas perianales (VAAFT) previamente a la realización del flap de avance y, en algunos de sus pacientes, con terapia biológica. Göttgens et al.19 combinaron el tratamiento del flap de avance con instilación de plasma rico en plaquetas a través del tracto fistuloso.
Como hubo cierta variación en los aspectos técnicos, en la tabla 2 se especifica en qué consistió la técnica o el tratamiento añadido a la cirugía y su relación con los resultados clínicos obtenidos.
Detalles de la técnica quirúrgica y del tratamiento en cada serie publicada
| Autor | Tratamiento añadido | Técnica quirúrgica |
|---|---|---|
| Jones et al.25 | Ninguno | Flap mucoso-muscular |
| Shemesh et al.28 | Ninguno | Flap mucoso-muscular |
| Lewis et al.29 | Ninguno | Flap mucoso-muscular |
| Makowiec et al.30 | Ninguno | Flap mucoso-muscular |
| Hyman et al.26 | Ninguno | Flap mucoso-muscular |
| Van der Hagen et al.14 | Ninguno | Flap mucoso |
| Gaertner et al.16 | Infliximab (66,7%) | Flap mucoso |
| Van Koperen et al.15 | Ninguno | Flap mucoso |
| El-Gazzaz et al.17 | Infliximab/adalimumab (38,4%) | No se especifica |
| Schwandner18 | VAAFT (100%) + infliximab/adalimumab (50%) | Flap mucoso-muscular |
| Göttgens et al.19 | Plasma rico en plaquetas | Flap mucoso |
Los estudios reportaban series limitadas de pacientes, con un mínimo de 4 y un máximo de 39 pacientes. Únicamente en 3 estudios el seguimiento fue efectuado con RMN14,17,19. En la tabla 3 se muestran las características de edad, género y tiempo de seguimiento en cada estudio. Por la prevalencia de la enfermedad de Crohn, la mayoría de las series eran de pacientes jóvenes con una media de edad que oscilaba entre 33 y 47 años. La proporción de mujeres integrantes de cada estudio tuvo un rango muy variable (desde el 27,3 hasta el 75%).
Características de los pacientes de cada estudio incluido en la revisión sistemática
| Autor | N.° depacientes analizados | Edada | Mujeres (%) | Seguimientob |
|---|---|---|---|---|
| Jones et al.25 | 6 | 38 | 74 | 25 (3-67) |
| Shemesh et al.28 | 4 | 47 | 75 | NR (12-60) |
| Lewis et al.29 | 6 | 33 | 50 | NR (2-24) |
| Makowiec et al.30 | 20 | 31,8 | 56 | 19,5 (DE: 12,1) |
| Hyman et al.26 | 14 | 39,7 | 66,7 | 39 (3-90) |
| Van der Hagen et al.14 | 12 | 37 | 36,6 | 72 (48-99) |
| Gaertner et al.16 | 5 | 39 | 27,3 | 30 (6-216) |
| Van Koperen et al.15 | 9 | 36 | 59 | 82 (17-132) |
| El-Gazzaz et al.17 | 39 | 38,8 | 62 | 38 (2,4-74) |
| Schwandner18 | 10 | 33 | 60 | 8,4 (6-9) |
| Göttgens et al.19 | 10 | 47 | 70 | 23,3 (DE: 13) |
| Total | 135 |
NR: datos no reportados.
El tiempo de seguimiento tras la cirugía fue también muy heterogéneo y osciló de 8,4 a 82 meses postoperatorios. Dos de los estudios incluidos no reportaron tiempo medio de seguimiento: solo lo hicieron a través de los rangos de tiempo.
ResultadosEn la tabla 4 se describen los resultados clínicos de la cirugía. Los porcentajes de curación variaron desde el 33,3 hasta el 100% con una media global del 66,7%. En 2de los estudios no fue posible aislar los datos de los pacientes de interés con respecto a la tasa de curaciones. Los porcentajes de recurrencia postoperatoria de la fístula anal variaron desde el 0 hasta el 66,7%, con una media global de recurrencia del 30%.
Resultados clínicos en todos los pacientes incluidos en la revisión sistemática
| Autor | Curación (%) | Recurrencia (%) | Incontinencia fecal (%) | Estomas (%) |
|---|---|---|---|---|
| Jones et al.25 | 33,3 | 66,7 | NR | 0 |
| Shemesh et al.28 | 100 | 0 | NR | NR |
| Lewis et al.29 | 83,3 | 16,7 | 0 | NR |
| Makowiec et al.30 | NR | 20 | 0 | NR |
| Hyman et al.26 | 71,4 | 21,4 | 0 | 0 |
| Van der Hagen et al.14 | NR | 33,3 | 0 | NR |
| Gaertner et al.16 | 50 | NR | NR | NR |
| Van Koperen et al.15 | 44,4 | 55,6 | 66,7 | NR |
| El-Gazzaz et al.17 | 68 | NR | NR | NR |
| Schwandner O18. | 80 | 20 | 0 | 30 |
| Göttgens et al.19 | 70 | 30 | NR | 10 |
NR: datos no reportados.
No todos los estudios informaban de la continencia fecal o de la necesidad de estoma durante el seguimiento. El estudio de Van Koperen et al.15 reportó un 66,7% de incontinencia fecal y coincide en ser el estudio con mayor tiempo medio de seguimiento clínico. Cinco de los estudios analizados reportaron un 0% de incontinencia fecal postoperatoria. En los 4 estudios que describieron la realización de estomas en los pacientes con mala evolución clínica, esta situación fue necesaria en un 0, 10 y 30% de los casos.
DiscusiónEl uso de revisiones sistemáticas de la literatura permite, sobre todo en aquellos aspectos de la cirugía en los que es muy dificultoso plantear estudios adecuados y con un número amplio de pacientes, obtener información clínica relevante. El manejo quirúrgico de la fístula anal en pacientes con enfermedad de Crohn es un ejemplo de ello. Este fue el motivo de diseñar el presente estudio de revisión sistemática de la literatura incluyendo los artículos publicados durante los últimos 30 años en castellano e inglés sobre los resultados clínicos de la técnica quirúrgica de colgajo de avance en estos pacientes. El resultado nos permitió seleccionar 11 artículos y concluir que los resultados de curación se sitúan alrededor del 65%.
Hasta donde llega nuestro conocimiento esta es la primera revisión sistemática de la literatura que analiza esta alternativa terapéutica únicamente en pacientes con enfermedad de Crohn y, aunque los criterios estrictos de selección permitieron obtener una información valiosa, el estudio tiene ciertas limitaciones. Las series clínicas obtenidas son muy heterogéneas (en número de pacientes y variantes técnicas), con estudios que aportan un bajo nivel de evidencia científica, por lo que no pudimos utilizar técnicas metaanalíticas por ser datos poco sólidos. Por esto, las conclusiones y la información analizada tiene un valor en algunos aspectos limitado. Sin embargo, esta revisión permite afirmar, sin olvidar sus limitaciones, que esta técnica quirúrgica debería ser considerada como una alternativa en pacientes con enfermedad de Crohn.
De manera interesante los artículos publicados aportan distintos aspectos técnicos añadidos al colgajo de avance, tales como el uso coadyuvante de tratamientos, o de maniobras asociadas (por ejemplo, VAAFT18). Sin embargo, hay menos consenso en cuanto a la necesidad o no de preparación mecánica del colon o el uso de antibióticos. Aunque estas maniobras son menos controvertidas en las fístulas de origen criptoglandular2, en el contexto de la enfermedad de Crohn, aun controlada médicamente, es una situación diferente.
El análisis de las complicaciones tras la cirugía de la fístula anal de origen criptoglandular, especialmente la aparición de incontinencia fecal postoperatoria, ha sido fundamental en los últimos años20,21. Por eso tuvimos gran interés en añadir este objetivo secundario especialmente en pacientes con enfermedad de Crohn, ya que aunque la enfermedad esté controlada con tratamiento médico, el antecedente de cirugías previas puede ocasionar una alteración del ritmo deposicional en forma de diarreas y, por tanto, un teórico riesgo mayor de incontinencia22. Sin embargo, este dato estuvo presente únicamente en 3 series y con datos muy dispares.
Como indicador de resultado, quisimos analizar, del mismo modo que se ha hecho en otras series, la necesidad de realizar un estoma en la evolución de fístulas anales complejas, especialmente en pacientes con enfermedad de Crohn. Sin embargo, este dato adquiere una relevancia distinta en el escenario clínico de la revisión por la presencia de la enfermedad23,24. Este dato fue recogido en 4 series, en 2 de ellas no era necesario el estoma en ningún caso25,26 y, de las otras, fue necesario en el 1019 y en el 30%18, respectivamente.
Durante la realización de este estudio de revisión se objetivó que existe poca literatura adecuada sobre el tratamiento de fístulas perianales mediante la técnica colgajo de avance en pacientes afectos de enfermedad de Crohn y que los estudios aportan bajo nivel de evidencia (2C). Por esta razón habría que diseñar estudios prospectivos y aleatorizados multicéntricos, que compararan el colgajo de avance endorrectal con las otras técnicas quirúrgicas descritas (por ejemplo, el LIFT27). En un estudio de dichas características habría que establecer si los pacientes precisan tratamiento médico asociado de su enfermedad de Crohn por la evidencia de su efectividad en los resultados5.
En conclusión, los datos de resultados del tratamiento de fístulas complejas anorrectales en pacientes con enfermedad de Crohn con colgajo de avance endorrectal presentan un nivel bajo de evidencia. A pesar de ello, esta técnica es reconocida como una buena alternativa para el manejo quirúrgico de dichas fístulas anales. Cabe destacar, por tanto, la necesidad de que las unidades especializadas desarrollen ensayos clínicos multicéntricos que aporten evidencia de alto nivel sobre el tratamiento de fístulas complejas en pacientes con enfermedad de Crohn.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
