La oclusión aórtica aguda (OAA) es una patología infrecuente con una alta morbimortalidad. El objetivo del estudio fue describir los resultados del tratamiento quirúrgico de la oclusión aórtica aguda y factores de riesgo de mortalidad.
MétodosSe revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 29 pacientes diagnosticados e intervenidos por OAA durante 28 años. Se recogieron las variables edad, sexo, tabaco, diabetes, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, hipertensión arterial, síntomas, diagnóstico y tratamiento, mortalidad a 30 días y supervivencia a largo plazo. Se analizó mediante análisis univariante que factores se relacionaban con la mortalidad.
ResultadosSe incluyeron 29 (18 varones), con una media de 66,2 años. La etiología fue: embolia (EM) en 11 casos y trombosis (TR) en 18 casos. Los procedimientos quirúrgicos realizados incluyeron trombectomía transfemoral bilateral (14 casos), by-pass aorto bifemoral (8 casos), by-pass axilo uni/bifemoral (5 casos) y tromboendarterectomía aortoiliaca y renal (2 casos). La morbilidad incluyó: insuficiencia renal (14 casos), isquemia mesentérica (4 casos), complicaciones cardiacas (7 casos), complicaciones respiratorias (5 casos) y pérdida de la extremidad (2 casos). La mortalidad hospitalaria fue del 21% (EM 0%, TR 21%). La supervivencia estimada a 1, 3 y 5 años fue del 60, 50 y 44% respectivamente. La edad (p = 0,032), la hipertensión arterial (p = 0,039) y la etiología de la OAA (p = 0,039) se relacionaron con la mortalidad.
ConclusionesLa oclusión aguda de aorta abdominal constituye una urgencia médica con elevada mortalidad. siendo la insuficiencia renal aguda la complicación más frecuente en el postoperatorio.
Acute aortic occlusion (AAO) is a rare disease with high morbidity and mortality. The aim of this study was to describe the results of surgical treatment of acute aortic occlusion and risk factors for mortality.
MethodsRetrospective review of the clinical history of 29 patients diagnosed and operated on for AAO during 28 years. The following variables were analysed: age, sex, tabaco use, diabetes, chronic renal insufficiency, chronic heart failure, atrial fibrillation, arterial hypertension, symptoms, diagnosis and treatment, 30-day mortality and long-term survival. A univariant analysis was performed of variables related to mortality.
ResultsTwenty-nine patients were included (18 male) with a mean age of 66,2 years. The aetiology was: embolism (EM) in 11 cases and Thrombosis (TR) in 18 cases. The surgical procedures performed included bilateral transfemoral thrombectomy (14 cases), aorto-bifemoral by-pass (8 cases), axilo uni/bifemoral by-pass (5 cases) and aortoiliac and renal tromboendarterectomy (2 cases). Morbidity included: renal failure (14 cases), mesenteric ischemia (4 cases), cardiac complications (7 cases), respiratory complications (5 cases) and loss of extremity (2 cases). The in-hospital mortality was 21% (EM 0%, TR 21%). The estimated survival at 1.3 and 5 years was 60, 50 and 44% respectively. Age (p=0.032), arterial hypertension (p=0.039) and aetiology of the AAO (p=0.039) were related to mortality.
ConclusionsAcute aortic occlusion is a medical emergency with high mortality rates. Acute renal failure is the most common postoperative complication.
La oclusión aórtica aguda (OAA) es una patología infrecuente1–6. Su incidencia real se desconoce, pero algunos autores hacen referencia del 1-4%; la incidencia para la oclusión aguda de aorta abdominal secundaria a trombosis de un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal se sitúa en el 2%3. Se asocia a una alta mortalidad que llega al 100% en algunas series1–3. Se produce por 4 mecanismos fundamentales: embolia, trombosis «in situ», traumatismo o disección1–12. Actualmente el más frecuente de todos es el origen trombótico ya sea en pacientes ateroscleróticos, pacientes con un aneurisma de base, o un estado de hipercoagulabilidad. El diagnóstico se retrasa en muchos pacientes por la frecuente asociación con paraplejia1–4,6, lo que empeora el pronóstico. El origen traumático a pesar de que figura entre las causas, solo está representado por casos aislados1,5. El objetivo del estudio ha sido describir la experiencia en el tratamiento de la oclusión aórtica aguda en una unidad de angiología y cirugía vascular de referencia y analizar factores de riesgo de mortalidad.
Pacientes y métodosSe revisaron retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados e intervenidos por oclusión aguda de aorta abdominal en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín durante el periodo comprendido entre 1981-2009. Se recogieron las variables edad, sexo, tabaco, diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, hipertensión arterial, síntomas, horas de isquemia, diagnóstico, tratamiento, mortalidad en los primeros 30 días y supervivencia a largo plazo.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Se utilizaron los test de Fisher, t de Student y Kolmogorov-Smirnov. Para el análisis de la supervivencia se utilizó el método de Kaplan Meier. Se analizó mediante análisis univariante qué factores se relacionaron con la mortalidad. Se excluyeron los pacientes con cirugía aórtica previa.
ResultadosCaracterísticas clínicasLa serie la integraban 29 pacientes, 18 varones y 11 mujeres, con una edad media de 66 años (rango 31–91). Ningún paciente presentó oclusión traumática o por disección de aorta abdominal.
El grupo con OAA abdominal de origen embólico, estaba formado por 4 varones y 7 mujeres con una edad media de 63 años (rango 31–80). El paciente de 31 años era VIH, adicto a drogas por vía parenteral y la oclusión aórtica fue secundaria a una endocarditis por Candida Albicans (C. albicans). La cardiopatía de base más frecuente en este grupo fue la fibrilación auricular seguida de la cardiopatía isquémica. El otro grupo con trombosis aguda de la aorta, estaba compuesto por 14 varones y 4 mujeres, con una media de edad de 68 años (rango 39–91). Cinco pacientes varones de este grupo presentaban un aneurisma de aorta abdominal previo. Tres pacientes presentaron una oclusión suprarrenal de la aorta. En los pacientes con trombosis aguda de aorta se encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor del sexo masculino; p=0,033, y ser fumador; p=0,023 y se alcanzó la significación estadística para la presencia de fibrilación auricular en los pacientes con oclusión de aorta de origen embólico p=0,048 (tabla 1) (figs. 1 y 2).
Factores de riesgo cardiovasculares y respiratorios asociados
| Variables | Embólicon=11 | Trombóticon=18 | Totaln=29 | % | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Consumo tabaco* | 3 | 13 | 16 | 55 | 0,023 |
| Diabetes | 5 | 7 | 12 | 41 | 0,514 |
| Insuficiencia renal crónica | 1 | 4 | 5 | 17 | 0,356 |
| Cardiopatia isquémica | 3 | 6 | 9 | 31 | 0,534 |
| Fibrilación aurucular* | 8 | 6 | 14 | 48 | 0,046 |
| Hipertensión arterial | 5 | 13 | 18 | 62 | 0,148 |
| Dislipidemia | 1 | 4 | 5 | 17 | 0,356 |
| EPOC | 1 | 1 | 2 | 7 | 0,623 |
X2 alfa: 0,05; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Se recogió la presencia o no de alteración sensitivo-motora, dolor en los miembros inferiores y/o dolor abdominal. No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La clínica, cuando estuvo presente, fue de presentación bilateral y en algunos pacientes predominaba una extremidad sobre otra. El 83% de los pacientes presentó alteración sensitiva, seguido de dolor en los miembros inferiores en el 76%, alteración de la movilidad en el 73% y dolor abdominal en el 14%.
Solo un paciente presentaba menos de 6 horas de isquemia en el momento de la cirugía. En 10 pacientes habían transcurrido menos de 24 horas y en 18 pacientes habían transcurrido más de 24 horas de isquemia, de los cuales 10 lo hicieron en las siguientes 24 horas. Los 8 restantes superaban las 48 horas.
Estudio de imagen y tratamientoSe realizó arteriografía a 23 pacientes, en 4 pacientes se realizó tomografía computarizada (TC) y en otros 4 pacientes del grupo embólico no se realizó ningún estudio de imagen.
En la serie, 14 pacientes se trataron mediante embolectomía o trombectomía transfemoral bilateral (11 grupo embólico/3 grupo trombótico). En 4 pacientes se realizó un by-pass axilobifemoral, por cirugía abdominal previa, antecedentes de cardiopatía grave y edad avanzada. En el paciente restante se realizó un by-pass axilo-unifemoral por amputación supracondílea sin pulso femoral ya conocido en consultas. En 8 pacientes se realizó un by-pass aorto-bifemoral y en los 2 restantes se realizó una tromboendarterectomía aortoilíaca y renal.
MorbilidadLa incidencia de complicaciones en el grupo con oclusión aórtica de origen embólico fue menor que en el grupo de trombosis, 3 pacientes sufrieron infarto agudo de miocardio en el postoperatorio, 2 pacientes presentaron fibrilación auricular de debut, se registró un episodio de insuficiencia cardíaca y otro de angina.
La insuficiencia renal aguda en grado variable fue la complicación más frecuente y 10 pacientes requirieron diálisis de forma transitoria, siendo estadísticamente significativa a favor del grupo de origen trombótico frente al grupo de origen embólico p=0,014.
Ocho pacientes fueron reintervenidos; 3 por hemorragia, 3 por isquemia aguda en miembros inferiores y dos por isquemia mesentérica. Hubo 2 neumonías, un EPOC reagudizado, un distrés respiratorio agudo y un neumotórax. La morbilidad de los miembros inferiores incluyó fasciotomía y plexopatía de miembros inferiores, un paciente con linforragia y dehiscencia de herida inguinal en el grupo trombótico (tabla 2).
Morbilidad postoperatoria
| Embólican=11 | Trombótican=18 | Totaln=29 | p | |
|---|---|---|---|---|
| Cardiaca (IAM,FA) | 1 | 6 | 7 | 0,151 |
| Insuficiencia renal* | 2 | 12 | 14 | 0,014 |
| Reintervención | 1 | 7 | 8 | 0,092 |
| Isquemia mesentérica | 0 | 4 | 4 | 0,129 |
| Respiratoria | 2 | 3 | 5 | 0,644 |
| Hemorragia | 1 | 5 | 6 | 0,638 |
| Amputación mayor | 1 | 1 | 2 | 0,623 |
| Morbilidad MMII | 3 | 7 | 9 | 0,411 |
| Sepsis | 1 | 3 | 4 | 0,507 |
IAM: infarto agudo de miocardio; FA: fibrilación auricular; MMII: miembros inferiores.
La mortalidad en los primeros 30 días fue del 21%. Seis pacientes en el grupo de trombosis aórtica «in situ» fallecieron en el periodo postoperatorio y ninguno en el grupo de OAA de origen embólico, alcanzando la significación estadística a favor de los pacientes con OAA de origen trombótico (p=0,039). Cuatro pacientes con by-pass axilo-bifemoral fallecieron, 2 por disfunción multiorgánica, uno por shock hipovolémico y otro secundario a infarto agudo de miocardio. Un paciente del grupo de by-pass aorto-bifemoral por infarto agudo de miocardio más disfunción multiorgánica y un paciente tras una tromboendarterectomía aortoilíaca y renal falleció por shock hipovolémico.
Se analizaron los factores de riesgo en busca de asociación con la mortalidad hospitalaria. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y las horas de isquemia, que se categorizaron en 3 grupos, menos de 6 horas, entre 6 y 24 y más de 24 horas (p=0,865). Se encontró asociación estadísticamente significativa con la edad, la HTA y la etiología trombótica (p=0,032, 0,039 y p=0,039) respectivamente (tabla 3).
Mortalidad a los 30 días
| Variables | Mortalidad a los 30 días (%) | p |
|---|---|---|
| Edad* | 0,032 | |
| Sexo (hombre/mujer) | 62/38 | 0,592 |
| Consumo tabaco | 55 | 0,565 |
| Diabetes mellitus | 41 | 0,513 |
| Insuficiencia renal crónica | 17 | 0,269 |
| Cardiopatía isquémica | 31 | 0,257 |
| Fibrilación auricular | 48 | 0,291 |
| Hipertensión arterial* | 62 | 0,039 |
| Aneurisma | 17 | 0,731 |
| EPOC | 7 | 0,623 |
| Etiología* (embolia/trombosis) | 38/62 | 0,039 |
| Morbilidad renal | 48 | 0,070 |
| Morbilidad cardiaca | 24 | 0,455 |
| Morbilidad MMII | 35 | 0,302 |
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MMII: miembros inferiores; X2 alfa: 0,05.
La mortalidad a los 30 días fue del 21% y el año siguiente a la cirugía, la mortalidad acumulada alcanzó el 40%. La supervivencia a los 1, 3 y 5 años fue del 60, 50 y 44% respectivamente (fig. 1).
DiscusiónLas primeras series publicadas señalaban a la OAA de origen embólico como la más frecuente2–4,6. A pesar de coincidir la presentación de nuestros pacientes con las series precedentes, en la última década esa tendencia ha cambiado y actualmente en nuestra serie es más frecuente la OAA de origen trombótico (fig. 2). Creemos que la explicación viene dada por el descubrimiento y uso de los anticoagulantes de forma continuada en los pacientes con arritmias cardiacas en los años 90, la disminución de la valvulopatía reumática por el uso de antibióticos profilácticos, y al mismo tiempo mejoran los antiagregantes con la salida al mercado del clopidogrel en julio de 1998, que unido a una disminución de la mortalidad tras un evento coronario agudo, produce un incremento global en la supervivencia de los pacientes ateromatosos en cuanto a mortalidad de origen cardiovascular se refiere y esto con el paso de los años podría traducirse en un incremento de la etiología trombótica como causa de oclusión aguda de aorta abdominal.
La mayoría de los pacientes acuden a urgencias con isquemia de miembros inferiores en grado variable, caracterizada por afectación de la sensibilidad y/o movilidad acompañado de ausencia de pulso femoral bilateral. No obstante, en nuestra serie al igual que en otras series revisadas el diagnóstico es tardío en muchos pacientes, debido al mal enfoque clínico que muchos de los autores atribuyen al déficit neurológico presente en la mayoría1–4,6.
La OAA abdominal debe considerarse como diagnóstico diferencial en todos los pacientes con déficit neurológico de aparición reciente y localización en los miembros inferiores1.
El diagnóstico de OAA abdominal se realiza a pie de cama, mediante una exploración física adecuada y las pruebas de imagen que nos permiten evaluar la localización, distribución y extensión de la oclusión para planear una estrategia a seguir1–10. En todas las series revisadas existe un pequeño número de pacientes en los cuales la causa de la trombosis aguda de aorta es la presencia de un aneurisma de aorta abdominal, por lo general menor de 5cm1,3. En nuestra serie se recogen 5 casos, en 3 de ellos se realizó un by-pass aorto bifemoral y en los 2 restantes se realizó un by-pass axilo-bifemoral. De estos 5 pacientes solo uno falleció debido a un infarto agudo de miocardio tras realizarse un injerto aorto-bifemoral. Si lo comparamos con el resto de las series, todas recogen 2 o menos casos de OAA por trombosis de un aneurisma1,3,4.
Por otro lado, 3 pacientes presentaban una trombosis suprarrenal de la aorta, falleciendo uno de ellos por fracaso multiorgánico. El resto de las series no incluyen ningún caso similar y en la literatura solo hay publicados casos aislados7.
El diagnóstico por imagen con TC, arteriografía y ecografía ha evolucionado con el desarrollo tecnológico, clásicamente los pacientes eran diagnosticados mediante un aortograma y durante la cirugía no era infrecuente descubrir un aneurisma infrarrenal trombosado como causa de la OAA. Hoy, la TC juega un papel fundamental pues está disponible en la práctica totalidad de los centros hospitalarios, requiere poco tiempo para su realización y no es explorador dependiente y ayuda a planificar la estrategia a seguir, establece el nivel de la oclusión arterial, aporta información acerca de las características del territorio a revascularizar, como son el diámetro arterial, la presencia de placas y sus características, variantes anatómicas como un riñón en herradura, agenesia de cava, o el diagnóstico de neoplasias, líquido libre, u otra alteración.
La ecografía es una prueba de diagnóstico por la imagen, disponible en todos los centros, que en manos expertas aporta mucha información acerca de la posible etiología y la localización de la oclusión. Pero presenta limitaciones en cuanto a que es explorador dependiente, los pacientes generalmente no están en ayunas, o son obesos, presentan pantalla gaseosa, o no toleran el decúbito. Por eso preferimos no perder tiempo y realizar una TC.
Una vez realizada una TC o la arteriografía, debemos identificar el origen etiológico, si es embólico (pacientes sin antecedentes de arteriopatía periférica, jóvenes y/o con arritmia de base) o trombótico (pacientes añosos, con cardiopatía isquémica de base o pacientes deshidratados, con una neoplasia de base etc.). Si sospechamos un origen embólico la indicación es clara: embolectomía transfemoral bilateral. Pero si la sospecha es un origen trombótico las indicaciones clásicas incluyen, el by-pass aorto-bifemoral y el axilo-bifemoral1,3,4,6. En la mayoría de las series existe un grupo de pacientes en los que se realiza trombectomía transfemoral bilateral inicial con buenos resultados. Muestra de ello lo tenemos en nuestra serie, con 3 trombectomías transfemorales, esto puede justificarse si analizamos las causas de muerte en nuestra serie donde en 4 pacientes se había realizado un axilo-bifemoral y en los 2 restantes un acceso aórtico directo.
En caso de trombosis algunos autores prefieren el acceso aórtico directo, mientras otros solo realizan by-pass axilo-bifemoral1–3.
Por tanto, la cuestión es si realizar o no una trombectomía transfemoral inicial en todos los pacientes, o al menos, en los pacientes con mayor morbilidad de base, en los que no exista un aneurisma concomitante. Si no se consiguiese, entonces estaría indicado un by-pass axilo-bifemoral que tiene una permeabilidad inferior pero que sería la opción más adecuada en aquellos pacientes con cardiopatía de base grave, edad avanzada o con una cirugía abdominal previa. Otra opción es el injerto aorto-bifemoral aunque se trata de una cirugía agresiva que no todos los pacientes logran superar pero que tiene una alta tasa de permeabilidad1.
Ningún paciente de nuestra serie recibió fibrinólisis como parte del tratamiento aunque en la literatura se describen casos tratados satisfactoriamente sobre todo para pacientes con arterias sanas, ausencia de causa embolígena o aneurisma9,10.
La preparación previa a la intervención incluye la anticoagulación, la hidratación y la monitorización en una unidad de críticos. La anticoagulación evita la propagación del trombo y la trombosis del lecho vascular. Juega un papel fundamental en los pacientes que procedan de centros donde no haya un cirujano vascular y deban ser trasladados a un centro de referencia, pero se podría evitar en aquellos pacientes donde se pretenda realizar un acceso aórtico directo y el quirófano esté disponible. A todos los pacientes se les debe realizar un ecocardiograma transtorácico o transesofágico para descartar origen cardiaco de la oclusión3. En el caso de que el paciente se haya intervenido sin estudio de imagen, se debe realizar una ecografía de abdomen o una TC en aquellos pacientes en los que se haya hecho trombectomía o embolectomía transfemoral bilateral para descartar la presencia de un aneurisma y si así fuere, se debería plantear de forma electiva el tratamiento quirúrgico del mismo una vez superado el evento agudo.
En el postoperatorio, se debe anticoagular a los pacientes con OAA de origen embólico para prevenir la formación de trombo que posteriormente migre a cualquier territorio del árbol arterial y provoque una isquemia aguda ya sea en las extremidades, los troncos supraaórticos o las arterias viscerales, si la causa de la embolia es una endocarditis debemos recordar que las heparinas de bajo peso molecular están contraindicadas, por lo que debe emplearse la heparina no fraccionada. Los pacientes con trombosis de la aorta terminal deben anticoagularse si se ha realizado una trombectomía transfemoral bilateral y presentan lesiones en la aorta terminal o las iliacas que aún no se han tratado o si no se ha corregido el estado de hipercoagulabilidad o la causa de la trombosis3,4,11,12.
En la serie de Surowiec et al. hubo, al igual que en nuestra serie, un 21% de mortalidad (5 embolectomías/2 trombectomías) con una media de edad de 71 años y un intervalo de edad de los 62-78 años3.
En nuestra serie hubo 6 muertes de los 29 pacientes, todos en el grupo trombótico, con una media de edad de 77 años y un intervalo de edad de 66-90 años. Si lo comparamos con series publicadas hasta la fecha vemos que la mortalidad de nuestra serie concuerda con las mejores series publicadas (tabla 4).
Tipo de intervención quirúrgica y mortalidad en series previas publicadas
| Autor | Número pacientes | Años | Tratamiento | Mortalidad (%) |
|---|---|---|---|---|
| Bell13 | 6 | 10 | Cirugía aórtica | 100 |
| Danto14 | 9 | 9 | Cirugía aórtica | 25 |
| Johnson15 | 7 | – | Cirugía aórtica | 53 |
| Drager16 | 6 | 3 | Axilobifemoral | 16 |
| Kornmesser17 | 22 | 10 | Cirugía aórtica/embolectomía | 41 |
| Litooy18 | 18 | 8 | Cirugía aórtica/embolectomía | 50 |
| Pietri19 | 10 | 12 | Cirugía aórtica | 60 |
| Webb20 | 10 | 10 | Cirugía aórtica/axilobifemoral | 50 |
| Ross21 | 26 | 8 | Embolectomía | 30 |
| Bradbury22 | 14 | 9 | Cirugía aórtica | 14 |
| Dossa4 | 46 | 40 | Cirugía aórtica/embolectomía/axilobifemoral | 35 |
| Babu1 | 48 | 19 | Cirugía aórtica/embolectomía/axilobifemoral | 52 |
| Bortolani2 | 25 | 12 | Cirugía aórtica/embolectomía/axilobifemoral | 20 |
| Surowiec1 | 33 | 12 | Cirugía aórtica/embolectomía/axilobifemoral | 21 |
| Presente revisión | 29 | 28 | Cirugía aórtica/embolectomía/axilobifemoral | 21 |
Adaptada de Babu SC et al.1
La tasa de amputación en nuestra serie fue del 7%, un paciente con OAA de origen embólico y otro paciente con trombosis aguda de aorta. En tres series previas la necesidad de amputación varió entre el 6% y el 16%1,3,4.
Tras la cirugía todos los pacientes deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos, se debe ser desde el inicio agresivos en cuanto al manejo de la función renal, por el deterioro de la función renal que presentan estos pacientes y las consecuencias predecibles que suceden a la revascularización como son, la acidosis, la hiperpotasemia, arritmias y la insuficiencia renal debido a la liberación de radicales superóxidos e hidroxilos desde los tejidos revascularizados tras estar isquémicos varias horas1.
Aún en el siglo xxi la OAA abdominal constituye una urgencia médica, posee una elevada mortalidad, aun así nuestra serie posee una mortalidad por debajo de la esperada, siendo la insuficiencia renal aguda la complicación más frecuente en el periodo postoperatorio.
La TAC actualmente constituye la prueba de elección para el diagnóstico preoperatorio, donde se establece la estrategia a seguir.
En esta revisión se confirma que salvo en los aneurismas trombosados, la trombectomía transfemoral bilateral debe ser la técnica quirúrgica inicial en todos los pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
