Introducción
La anastomosis pancreática continúa siendo la causa más frecuente de complicaciones tras la duodenopancreatectomía cefálica.
La fístula pancreática ocurre sólo en el 5-20% de los casos1, pero es directamente la causa del 20-30% de la mortalidad como consecuencia de sepsis o hemorragia2,3.
Tras la duodenopancreatectomía cefálica el remanente pancreático es el mayor factor de riesgo. Los problemas están causados por la secreción continua del páncreas exocrino y por las dificultades técnicas asociadas a la realización de una anastomosis adecuada y segura con un páncreas a veces blando y con un conducto de tamaño pequeño.
Varios métodos se han descrito para tratar el remanente pancreático y sus complicaciones que van desde la ligadura o la pancreatectomía total hasta la anastomosis al intestino delgado o el estómago.
La pancreaticoyeyunostomía es la técnica más utilizada, pero también se han descrito muchas variantes de ésta. La utilización de un asa aislada sólo para el páncreas tiene la ventaja teórica de limitar la activación de las enzimas pancreáticas por la secreción biliar y, por lo tanto, disminuir el número y la gravedad de las fístulas pancreáticas4. Por ese motivo fue escogida como técnica de elección en nuestro servicio.
El motivo del presente trabajo es presentar los resultados de la reconstrucción mediante 2 asas intestinales tras la duodenopancreatectomía cefálica.
Material y métodos
Presentamos un estudio prospectivo de 80 pacientes intervenidos en nuestro hospital entre 1991 y 2005 por tumores pancreáticos o periampulares.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron intervenidos por 2 cirujanos y a todos ellos se les realizó una duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica, salvo en 15 pacientes con antecedentes ulcerosos y 5 con estómago de retención, en los que se realizó una gastrectomía y vagotomía troncular bilateral.
La sección del páncreas se hace con bisturí frío hasta que el conducto pancreático es identificado, pero para evitar su daño, no es disecado ni se coagula nada cerca de él.
La reconstrucción se hizo con 2 asas independientes. Un asa desfuncionalizada se utilizó para la anastomosis pancreática. Cuando el diámetro del Wirsung fue superior a 4 mm, se efectuó una wirsungyeyunostomía término lateral con tubo tutor de silicona. Se alinea el asa en Y de Roux con el páncreas remanente término lateral con puntos de la cápsula pancreática a la serosa del intestino de 3/0 de monofilamento reabsorbible entre el páncreas y el asa yeyunal. Se hace una incisión igual al tamaño del ducto con bisturí eléctrico en el yeyuno. Entonces se dan entre 6 y 10 puntos de 4/0 entre el ducto pancreático y la mucosa yeyunal con monofilamento reabsorbible. Por último, se completa la sutura de la cápsula pancreática a la serosa intestinal en la cara anterior. En 6 pacientes con diámetro del Wirsung inferior a 4 mm se practicó una pancreaticoyeyunostomía término terminal con invaginación del páncreas en el asa intestinal. En este caso se debe tener disecado al menos 5 cm de páncreas para facilitar el telescopaje del páncreas.
La segunda asa se utilizó para la anastomosis gástrica o duodenal y biliar.
Se dejan 2 drenajes aspirativos cerrados (Jakson Pratt), uno junto a la anastomosis pancreática que se retiró a partir del sexto día, si no se demostraba fístula pancreática, y otro junto a la anastomosis duodenal y biliar que se retiraba al quinto día, si no se demostraba fístula.
Tratamiento postoperatorio
Durante el postoperatorio todos los pacientes fueron tratados con somatostatina a dosis de 3 mg/12 h en perfusión continua durante 5 días y nutrición parenteral hasta que se reinició la alimentación oral al quinto día postoperatorio. Se administró profilaxis antibiótica con antibióticos de amplio espectro durante 24 h. Se realizaron determinaciones de amilasa en sangre y en los drenajes en el segundo, quinto y séptimo días postoperatorios. En ningún paciente se realizó yeyunostomía de alimentación ni se administró profilaxis con eritromicina.
Variables
Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, tamaño del ducto, consistencia del páncreas (blando o fibroso), tiempo medio quirúrgico, transfusión sanguínea, la estancia media hospitalaria, la mortalidad a los 90 días y las complicaciones relacionadas con la técnica a largo plazo.
A continuación se definen las complicaciones postoperatorias.
La fístula pancreática se definió de 4 maneras diferentes:
1. Concentración de amilasa o lipasa en el drenaje durante más de 3 días postoperatorios 3 veces la concentración en suero y el volumen de drenaje superior a 10 ml/24 h.
2. Más de 40 ml/día de drenaje con amilasa 10 veces el valor del plasma durante más de 7 días.
3. Más de 1000 U/l en el drenaje más signos clínicos, fiebre de más de 38 °C + leucocitosis más de 15.000/mm.
4. Amilasa en el drenaje 5 veces el valor normal, o demostrada radiológicamente o en la reoperación.
Fístula biliar o duodenal: confirmación radiológica, azul de metileno o intraoperatoria si el paciente era reintervenido.
Infección de herida quirúrgica: aparición de pus por la herida y cultivo positivo del material extraído.
Absceso intraabdominal: colección de pus en ecografía o tomografía computarizada (TC) con microbiología positiva tras la punción o cultivo positivo tras laparotomía.
Hemorragia: si requieren más de 3 unidades de sangre por encima de las 24 h después de la cirugía o indicación de relaparotomía debido a hemorragia intraabdominal o gastrointestinal.
Sepsis: presencia de 4 de los siguientes 5 criterios: hemocultivos positivos; temperatura rectal superior a 38,5 °C; leucocitosis superior a 12.000/mm o leucopenia inferior a 3.000/mm; trombocitopenia menor de 100.000/mm; acidosis metabólica (exceso de base mayor de 4).
Retraso del vaciamiento gástrico: incapacidad para tolerar la ingesta oral durante más de 10 días después de la intervención, por lo que se debe mantener la sonda nasogástrica.
Pancreatitis aguda postoperatoria: incremento de la amilasa o lipasa más de 3 veces y más de 3 días después de la cirugía acompañada de signos morfológicos de pancreatitis aguda en la TC.
Resultados
La edad media fue de 61,1 años y 72 presentaban tumores malignos (23 ampulomas, 39 adenocarcinomas de páncreas, 7 tumores de colédoco, 2 cistoadenocarcinomas y 1 tumor duodenal) y 8 tumores benignos (4 cistoadenomas, 2 pancreatitis crónicas y 2 tumores endocrinos). Cincuenta y uno eran varones y 29, mujeres.
La consistencia del páncreas fue blanda en 58 pacientes y dura en 22. En 6 pacientes el tamaño del ducto fue considerado por el cirujano como pequeño. La duración media de la operación fue de 5 h y 45 min y la media de transfusión sanguínea, de 1,8 unidades. Veintidós pacientes no fueron transfundidos y en 18 pacientes se transfundieron más de 2 unidades sanguíneas.
De los 80 pacientes estudiados en 16 (20%) se observó fístula pancreática por alguno de los 4 criterios utilizados (16 por el primer criterio, 8 por el segundo, 5 por el tercero y 14 por el cuarto). Los 16 pacientes tenían un páncreas blando y en 2 el conducto fue considerado pequeño. Se relacionó la fístula pancreática con otras variables: edad, enfermedad previa, técnica, tamaño del ducto, consistencia del páncreas, transfusión media intraoperatoria, hemorragia intraabdominal, retraso en el vaciamiento gástrico, abscesos, sepsis, estancia media y mortalidad. Los resultados de esta relación se presentan en la tabla 1. La fístula pancreática se relacionó de una forma clara con el tamaño del ducto pequeño, la consistencia del páncreas blanda, la hemorragia intraabdominal, el absceso abdominal, la sepsis y la mortalidad.
Si la fístula persistía por más de una semana se trataba al paciente con octeótrida, pero en ningún caso la presencia de fístula pancreática impidió la nutrición oral del paciente. Cinco (6,6%) pacientes presentaron fístula biliar mientras que en ningún caso se demostró fístula gástrica. Se diagnosticaron 10 casos de absceso abdominal y 16 infecciones de herida. En 4 se presentó hemorragia digestiva (3 gastritis erosivas y una en la anastomosis gastroyeyunal), en 2, hemorragia intraabdominal (una hemorragia en la vena porta y otra en la arteria esplénica). En 5 pacientes se presentó sepsis según los criterios definidos anteriormente y en 2, pancreatitis aguda. Nueve pacientes tuvieron retraso en el vaciamiento gástrico que se resolvió de forma conservadora. Seis pacientes tuvieron que ser reintervenidos, 2 de hemorragias digestivas, las 2 fueron hemorragias intraabdominales, uno por pancreatitis de la cola que precisó retirar el asa ascendida al páncreas, y otro por sepsis de origen abdominal. En 40 (53,3%) casos no se presentó ninguna complicación, en 20, una (6 infecciones de herida, 8 fístulas pancreáticas, 3 retrasos en el vaciamiento gástrico y 3 fístulas biliares), y en el resto, 2 o más (10 infecciones de herida, 8 fístulas pancreáticas, 6 retrasos del vaciamiento gástrico, 2 fístulas biliares, 10 abscesos intraabdominales, 6 hemorragias, 5 sepsis y 2 pancreatitis agudas).
La estancia media hospitalaria fue de 20,6 días (10-168). La mortalidad postoperatoria fue de 5 pacientes (6,6%), uno por metástasis cerebrales no descubiertas en el preoperatorio, uno por pancreatitis, 2 por sepsis, otro por hemorragia intraabdominal. En estos 3 últimos casos la fístula pancreática fue la causa de la mortalidad (6,25%).
En el seguimiento, 2 pacientes han presentado pancreatitis aguda de repetición, diagnosticadas por elevación de amilasa en sangre y TC abdominal (7 y 3 episodios, respectivamente) hasta el cuarto año de la intervención. A partir de ese momento ninguno de los pacientes ha vuelto a presentar más episodios de pancreatitis.
Discusión
La incidencia de fístula pancreática continúa siendo elevada y depende mucho del criterio que se escoja para su definición, que varía desde el 5,45 hasta el 17%6. Bruce et al7 repasa diferentes definiciones de fístula según diferentes autores y llega a la conclusión de que la definición de fístula pancreática no es uniforme en todos los grupos. En nuestra serie también varió dependiendo del criterio utilizado entre el 6,5 y el 20%, similar a lo publicado en la bibliografía. Está demostrado que la fístula pancreática aumenta la estancia hospitalaria, el retraso de vaciamiento gástrico, la colangitis y la formación de abscesos8, y es la causa de dos tercios de las muertes tras duodenopancreatectomía cefálica9. También en nuestra serie el 60% de la mortalidad se debió a la fístula pancreática.
Los factores de riesgo de que se produzca una fístula pancreática pueden ser dependientes de la enfermedad (textura del tejido pancreático, tamaño del ducto, enfermedad pancreática o la cantidad del jugo pancreático), el procedimiento (pérdida de sangre intraoperatoria, técnica quirúrgica) o el paciente (edad, sexo, enfermedades asociadas o ictericia). La consistencia blanda del páncreas y el tamaño pequeño del ducto son los factores más clásicamente relacionados con la aparición de fístula pancreática, y esto ocurre con más frecuencia en los tumores periampulares y ampulomas que en los pacientes con pancreatitis crónica10. Para otros autores la edad mayor de 65 años, la hiperbilirrubinemia y el aumento de la pérdida de sangre son los mayores factores de riesgo6.
Entre los factores que previene la aparición de fístula pancreática, el más importante para Marcus et al6 es la técnica quirúrgica, y para adquirir una buena técnica, ésta se debe concentrar en pocos cirujanos, es decir, aumentar el volumen por cirujano8. En nuestro caso todos los pacientes fueron intervenidos por sólo 2 cirujanos. Otra forma de prevención es la farmacológica mediante inhibición exocrina con somatostatina u octeótrida. Büchler et al11 tuvieron un 32% de complicaciones en el grupo de octeótrida y un 55% en el grupo placebo. En el grupo de pacientes de alto riesgo (tumores) la diferencia fue aún mayor (38 frente a 65%). En un metaanálisis reciente se ha demostrado el valor de la somatostatina y sus análogos en la reducción de la morbilidad y las complicaciones pancreáticas, con la reducción de las fístulas bioquímicas, pero no las fístulas clínicas12. Nosotros hemos utilizado la somatostatina de forma profiláctica en todos los casos.
Hay muchas variaciones técnicas de reconstrucción tras pancreatiduodenostomía y es bastante presuntuoso recomendar una sobre las otras. Los cirujanos deben tener varias opciones en su repertorio.
Muchos consideran el ductomucosa anastomosis como el procedimiento de elección en los pacientes de bajo riesgo9 con un porcentaje de fístulas pancreáticas del 2%.
El telescopaje es la técnica recomendada en pacientes de alto riesgo9. En un metaanálisis de 1991 se encontró una mayor incidencia de fístulas con la invaginación que con la anastomosis ductomucosa12. Suzuki et al13 recomiendan la invaginación en ductos menores de 5 mm y páncreas blando y yeyunostomía pancreática en el resto, cuyo criterio es el mismo que nosotros utilizamos.
Estas técnicas se pueden utilizar con una o 2 asas, con el empleo en este último caso de un asa aislada para la anastomosis pancreática4. La ventaja teórica de este procedimiento es que se limita la activación de las enzimas pancreáticas por la secreción biliar y, por lo tanto, las fístulas anastomóticas disminuirían o, en caso de aparecer, se podría en todos los casos continuar con la alimentación oral del paciente. Otra ventaja sería la facilidad de retirar el asa en caso de reintervención, como ocurrió en uno de nuestros casos. La principal desventaja es la imposibilidad de acceso en caso de estenosis de la anastomosis mediante endoscopia. Probablemente esto ha sido lo que ha ocurrido en los 2 casos de pancreatitis recidivante postoperatoria. Dos estudios recientes han demostrado un 0% de fístulas con este método4,14, pero no lo comparan con el método tradicional de una sola asa. No hay estudios aleatorizados para comparar las 2 técnicas. Además la reconstrucción mediante un asa puede producir un síndrome de asa ciega o acodamientos de ésta con un aumento del volumen de las secreciones pancreaticobiliares y de la presión en el asa15.
También se puede anastomosar el remanente pancreático al estómago. Esta anastomosis queda sin tensión porque es una disposición más natural. La pared del estómago tiene muy buena vascularización y su espesor facilita la sutura. Fisiológicamente la activación de las enzimas pancreáticas está inhibida por el jugo gástrico ácido y las secreciones pancreáticas alcalinas protegen de las úlceras anastomóticas de la gastroyeyunostomía. La valoración radiológica o endoscópica es sencilla y se puede medir la amilasa en la sonda nasogástrica. Se han hecho estudios aleatorizados en los que se compara la pancreaticogastrostomía con la pancreaticoyeyunostomía. Yeo et al8 en un estudio aleatorizado y prospectivo demuestran que la gastrostomía pancreática no tiene menos incidencia de fístula que la yeyunostomía pancreática. En el metaanálisis de Bartola et al15, la gastrostomía pancreática tiene menos fístulas, por lo que parece haber una tendencia actual a utilizar más esta derivación. Una desventaja teórica es la continuidad con el tracto gastrointestinal funcionante en contra de usar un asa desfuncionalizada, lo que obliga a suspender la alimentación oral en caso de fístula pancreática, lo que hace que se prolongue la nutrición parenteral o se inicie alimentación enteral con una sonda situada en el intestino8.
Otra opción es no anastomosar el ducto, y practicar una ligadura de éste, a partir de la oclusión con diferentes sustancias, con la idea de que la glándula se terminará atrofiando, o se puede realizar una pancreatectomía total. En algunos estudios el porcentaje de fístulas con la ligadura es superior al 70%16. Un trabajo reciente de Reissman et al17 hace un estudio comparativo de la pancreaticoyeyunostomía con la ligadura y la fístula controlada en 35 pacientes. La ligadura y la fístula controlada tuvo menor morbilidad (24 frente a 56%). La mitad de la morbilidad del grupo de la yeyunostomía pancreática se debía a fístula pancreática. La estancia hospitalaria también fue menor de modo significativo en los de ligadura. En el 94% de los de ligadura se producía fístula desde 21 días hasta 5 meses y esto no se consideraba morbilidad, por lo que evidentemente enviaban a los pacientes a casa con el drenaje. Creemos que el drenaje pancreático prolongado hace que este método sea inaceptable en la actualidad. Esta solución se puede recomendar sólo en casos de páncreas difíciles con pacientes hemodinámicamente inestables por importantes hemorragias durante la intervención quirúrgica. La oclusión del conducto pancreático principal con neopreno, etibloc o pegamentos de fibrina18 ha demostrado ser un método seguro en casos difíciles. Esta técnica no se ha popularizado por el desarrollo de insuficiencia pancreática, la mayor incidencia de fístulas y de insuficiencia endocrina comparada con la anastomosis yeyunal19.
Otra posibilidad es la pancreatectomía total, lo que elimina la morbimortalidad de la fístula pancreática y se ha propuesto como una opción más oncológica. Por el contrario, se produce una insuficiencia endocrina y exocrina permanente, lo que a la larga produce una elevada morbimortalidad, y elimina las ventajas teóricas. Tampoco ha demostrado una supervivencia mejor6. Esta técnica se debe reservar para pacientes muy seleccionados que presenten tumores multicéntricos, páncreas muy friable, diabetes preexistente o necrosis o sangrado del páncreas remanente después de duodenopancreatoctomía1.
El uso de fiadores a través de la anastomosis ha sido utilizado por muchos autores para disminuir el número de fístulas1. En el momento actual no hay datos a favor o en contra de su uso y depende de preferencias personales1. En el metaanálisis de Bartoli et al15 no hubo diferencias significativas entre utilizar o no fiadores. Nosotros lo hemos utilizado en todos los casos.
Una vez que se produce la fístula, ésta debe tratarse. La mayoría de las fístulas pueden tratarse de modo conservador, pero necesitan un tratamiento antibiótico, buen drenaje y soporte nutricional20. Aun así, un 5-10% de los pacientes desarrollarán complicaciones intraabdominales, como sepsis o hemorragia, que requerirán intervención quirúrgica3,21. Completar la pancreatectomía puede ser la solución, siempre que la reparación de la fístula resulte imposible a causa de las condiciones locales.
Correspondencia:
Dr. J.M. Jover.
Pinar de Doña Consuelo, 81. Urbanización Huerta Vieja.
28220 Majadahonda. Madrid. España.
Correo electrónico: josemjover@aecirujanos.es
Manuscrito recibido el 18-4-2006 y aceptado el 1-8-2006.
