La arteria hepática es el segundo lugar más frecuente de localización de los aneurismas viscerales (20%), después de la arteria esplénica1,2. Se presentan en la sexta década de la vida con una frecuencia 2 veces mayor en varones que en mujeres. Presentamos un caso que se inició con dolor abdominal y síncope que condujo a la muerte a pesar de la realización de cirugía urgente.
Varón de 62 años, como antecedentes personales destaca obesidad e hipertensión en tratamiento crónico con captopril, bisoprolol, valsartán y doxazosina. La mañana previa al ingreso el paciente refiere dolor abdominal que no le impide seguir con su rutina habitual. Al regresar a casa presenta sudoración profusa, náuseas, mareo y, finalmente, síncope. A su llegada a urgencias el paciente muestra deterioro importante del estado general, con palidez cutánea, taquicardia e hipotensión mantenida (frecuencia cardíaca [FC], 120lat/min; presión arterial [PA], 100/60mmHg). En la exploración destaca un abdomen globuloso distendido, escasamente depresible. Se realiza tomografía computarizada (TC) abdominal urgente (fig. 1) que informa de un aneurisma en la arteria hepática común, de unos 7cm, parcialmente trombosado y roto con hemoperitoneo importante. Al persistir el deterioro hemodinámico del paciene (FC, 140lat/min; PA, 75/30mmHg; hemoglobina, 5,9g/dl y anuria) se decide intubación orotraqueal en urgencias con conexión a ventilación mecánica y tratamiento quirúrgico urgente para intentar controlar el origen del sangrado y traslado urgente al hospital provincial de referencia.
Los hallazgos quirúrgico fueron hemoperitoneo > 8l y gran aneurisma de la arteria hepática común, sin un claro origen proximal, con múltiples roturas y esfacelos. A pesar de controlar parcialmente la hemorragia (maniobra de Pringle, sutura y cierre del cuello aponeurótico) y el tratamiento con transfusión de sangre y fármacos vasoactivos, el paciente presentó bradicardia severa y fue finalmente falleció a los pocos minutos del cierre quirúrgico.
Se desconoce la incidencia real de aneurismas hepáticos, aunque, según series, oscila en el 0,01–0,2%2. Entre los factores etiológicos3 se incluyen la arteriosclerosis (30%), los traumatismos hepáticos y abdominales (20%), las infecciones o el uso de drogas por vía parenteral. Menos frecuentes son los casos en relación con tuberculosis, periarteritis nudosa (PAN), vasculitis, como la enfermedad de Wegener, o enfermedades reumáticas, como el lupus eritematoso (tabla 1).
Etiología de los aneurismas hepáticos
| Causas frecuentes | Causas infrecuentes |
| Arteriosclerosis | Displasia fibromuscular |
| Traumatismos hepáticos | LES |
| Micosis | Enfermedad de Wegener |
| Adicción a drogas por vía parenteral | Tuberculosis |
| Causas iatrogénicas por cirugía biliar y/o biopsia hepática | PAN |
| Traumatismo abdominal | Pancreatitis |
| Trasplante y cirugía hepática | Síndrome de Marfán |
| Síndrome de Ehlers-Danlos | |
| Síndrome de Osler-Weber-Rendu |
LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: periartereitis nudosa.
Respecto a la localización, el 80% son extrahepáticos: el 63% se localiza en la arteria hepática común, el 28% en la arteria hepática derecha, el 5% en la arteria hepática izquierda y un 4% en ambas ramas arteriales. El 20% restante son aneurismas intrahepáticos dependientes de la arteria hepática derecha.
Los aneurismas extrahepáticos pueden dividirse, a su vez, según su localización, en proximales o distales a la arteria gastroduodenal.
Los síntomas más frecuentes son epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho, hemorragia intestinal o ictericia. La tríada de Quincke (dolor abdominal, hemobilia e ictericia) está presente en sólo una tercera parte de los pacientes y los soplos o masas abdominales son muy poco frecuentes. En el diagnóstico diferencial debe incluirse, por lo tanto, la colecistitis aguda.
Aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomático, el riesgo de rotura de este tipo de aneurismas es mayor que el de otros aneurismas viscerales y ocurre entre un 40 y un 85% de los casos, con una tasa de mortalidad muy elevada, que oscila en el 85–35%4. En los casos más graves, como el que describimos anteriormente, los síntomas de presentación son colapso hemodinámico, hemoperitoneo o hemorragia gastrointestinal.
Algunos factores en relación con el riesgo de rotura son: presentar múltiples aneurismas viscerales, etiología no arteriosclerótica, PAN o displasia fibromuscular y el tamaño aneurismático (⩾2cm)2,5. Actualmente, no hay consenso respecto a las indicaciones de tratamiento.
En relación con el tratamiento quirúrgico3,6, los aneurismas que se sitúan próximos a la arteria gastroduodenal pueden ser tratados mediante ligadura, exclusión y aneurismectomía con bajo riesgo de necrosis hepática. Sin embargo, cuando el aneurisma se sitúa distal a la arteria gastroduodenal, es necesario mantener el flujo arterial hepático por medio de material autólogo, anastomosis esplenohepática, aortohepática o reimplantación del la arteria gastroduodenal.
Durante la cirugía es esencial mantener parte del flujo arterial hepático para mantener la viabilidad hepática. A través de la arteria gastroduodenal se consigue que sangre arterial procedente de la arteria mesentérica superior revascularice el hígado. En caso de aneurismas intrahepáticos, la hepatectomía de los segmentos afectados y la ligadura de las ramas arteriales son bien toleradas.
Una alternativa a la cirugía es la embolización percutánea. Riesenman et al4 describen el caso de una paciente de 78 años con múltiples aneurismas intrahepáticos rotos (el mayor de 2,3cm) tratados de forma exitosa con embolización percutánea.
La embolización se describe como la técnica de elección en el tratamiento de aneurismas intrahepáticos y pacientes con alto riesgo quirúrgico y anestésico. Sin embargo, la técnica no está extenta de complicaciones y actualmente no hay estudios amplios.
En nuestro paciente, el tamaño del aneurisma > 7cm y el colapso hemodinámico mantenido con hemoperitoneo >8l descartaban la posibilidad de tratamiento endovascular.
Los aneurismas de la arteria hepática presentan una baja incidencia, con gran riesgo de rotura. Pese al desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento percutáneo, la mortalidad continúa siendo muy elevada y, en los casos más graves, sólo 1 de cada 5 pacientes sobrevive.
