La rotura hepática asociada al síndrome de HELLP es una complicación grave con una mortalidad que alcanza el 30-40%1. Se caracteriza por elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia y hemólisis. Habitualmente ocurre durante el tercer trimestre de embarazo, y obliga a su interrupción inmediata. Es necesario un apoyo multidisciplinario con un cirujano experimentado para tratar la rotura hepática y seguir a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta su estabilización.
Se caracteriza clínicamente por dolor en epigastrio, hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, ganancia de peso y edemas. Se postula que la disfunción endotelial con depósitos de fibrina intravascular y obstrucción de los sinusoides hepáticos origina congestión e incremento de la presión intrahepática y distensión de la cápsula de Glisson, y finalmente se desarrolla un hematoma hepático subcapsular con la consiguiente rotura hepática2.
Presentamos el caso de una paciente de 31 años que, tras un parto eutócico, comienza con dolor abdominal generalizado irradiado a espalda y miembros inferiores, y presenta un cuadro de hipotensión severa (60/40mmHg).
En el estudio analítico se muestran los siguientes resultados: hemoglobina, 7,4g/dl; hematocrito, 22%; leucocitos, 14.030/μl; neutrófilos, 72%; proteína C reactiva, 26,28mg/dl; plaquetas, 58.000/μl; bilirrubina total, 1,51mg/dl; bilirrubina directa, 0,62mg/dl; GPT, 1.534 U/l; GOT, 808 U/l; fosfatasa alcalina, 99 U/l; LDH, 740 U/l; actividad de protrombina, 47%.
La ecografía abdominal muestra hemoperitoneo masivo, con imagen heterogénea e hiperecogénica en cúpula hepática indicativa de coágulo en superficie.
Se decide la intervención quirúrgica urgente ante el diagnóstico de presunción de hemoperitoneo por rotura hepática asociado a síndrome de HELLP. Se realiza laparotomía media, y se observa hemoperitoneo > 1l y gran hematoma subcapsular que afecta al lóbulo hepático derecho roto. Ante la imposibilidad de controlar el sangrado se realiza packing hepático.
La paciente se estabiliza en el servicio de reanimación. Son necesarias dos nuevas laparotomías secuenciales cada 48h hasta la retirada definitiva del packing y el control hemostático.
Durante su ingreso en la planta de cirugía la paciente evoluciona lenta pero satisfactoriamente. En la tomografía computarizada de control antes del alta, se aprecia una colección subcapsular hepática de 10 × 9 × 6cm con alguna burbuja aérea, que puede corresponder a hematoma, seroma o absceso (fig. 1). La paciente es dada de alta a los 37 días del ingreso.
Si bien el manejo conservador es la medida de elección ante el hematoma subcapsular no complicado, la mejor estrategia ante la sospecha de rotura es la laparotomía exploradora de urgencia. La laparotomía y el packing hepático deben hacerse con la menor brevedad posible, para evitar así que se instaure el shock3,4. Al contrario de lo que se produce en una rotura hepática traumática, en el síndrome de HELLP es difícil conseguir la hemostasia definitiva, ya que se produce una avulsión extensa de la cápsula de Glisson añadido a plaquetopenia y trastorno de la función hepática. En caso de sangrado incontrolable, debe ligarse la rama apropiada de la vena portal. El proceso posterior, generalmente tras 48h del empaquetamiento, dependerá del desarrollo de la hemorragia y la función hepática. Si no se ha conseguido hemostasia completa, a veces es necesario volver a empaquetar el hígado. Para el manejo final de la cápsula hepática o del parénquima pueden utilizarse los métodos habituales de traumatismo hepático (suturas, adhesión con fibrina, omentoplastia…)5. Algunos pacientes pueden beneficiarse de una hepatectomía parcial si no se puede controlar la hemorragia con medidas convencionales. El trasplante hepático sería el último recurso en pacientes con hemorragia incontrolable o insuficiencia hepática progresiva.
