El metamizol es el segundo analgésico más utilizado en España1 y raramente causa agranulocitosis (< 10.000)2, que es potencialmente mortal. Presentamos un caso de agranulocitosis por metamizol (APM) con posterior desarrollo de abscesos cervicales profundos tratados con terapia de vacío.
Caso clínicoMujer londinense de 61 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Realizó tratamiento para neuralgia postherpes oftálmico con paracetamol 1g/8h, pregabalina 150mg/8h y metamizol 575mg/8h durante 45 días.
Acudió a Urgencias ambulatorias tras 4 días de fiebre (39°C) y odinofagia. En las últimas 24h, se asoció diarrea sin productos patológicos ni dolor abdominal. Se trasladó al hospital al presentar náuseas, hipotensión y diaforesis.
Se encontraba consciente, orientada, normocoloreada pero deshidratada. Destacaba una faringe hiperémica con hipertrofia amigdalar sin placas pultáceas y adenopatías laterocervicales de predominio izquierdo. Eupneica con SO2 del 96% a pesar de oxigenoterapia con Máscara Venturi® al 35%. La grave inestabilidad hemodinámica requirió noradrenalina a 5ml/h (0,25 mcg/kg/min), persistiendo con hipotensión y taquicardia.
El hemograma mostraba pancitopenia 2,3 × 106/mm3 eritrocitos, 89.000 × 103/mm3 plaquetas y 1.200 × 103/mm3 leucocitos, destacando neutropenia absoluta (0%). La bioquímica reflejaba insuficiencia renal (creatinina: 3,6mg/dl).
Se formuló el diagnóstico de sepsis grave de origen desconocido y neutropenia grado IV con posible origen hematológico o agranulocitosis por metamizol.
Se administró empíricamente imipenem y se aumentó la noradrenalina a 14ml/h (0,71 mcg/kg/min).
Hemocultivos y frotis faríngeo y anal resultaron negativos. El aspirado medular confirmó el origen central de la pancitopenia, añadiéndose al tratamiento factor estimulador de las colonias de granulocitos.
Las adenopatías laterocervicales evolucionaron entonces hacia una celulitis laterocervical izquierda con extensión hacia la derecha, que la TC mostraba como trabeculación grasa y edema sin colecciones (fig. 1A).
Ante el empeoramiento clínico y analítico con taquipnea de hasta 40 inspiraciones por minuto y aumento del edema, se trasladó a UCI, realizando intubación orofaríngea.
Se añadió dobutamina por disfunción cardíaca (FE: 40%) así como amiodarona y cardioversión por un flutter auricular con salvas de TV pasando a fibrilación auricular. Presentó hígado de shock, con alteración de la coagulación e hipoalbuminemia (2,5mg/dl). Se añadió fluconazol y linezolid para ampliar cobertura.
Durante las 2 semanas siguientes la paciente evolucionó favorablemente, disminuyendo el edema, restableciéndose la función renal y recuperándose de la neutropenia. La TC detectó abscesos cervicales parafaríngeos y paracarotídeos, comprimiendo la vena yugular interna y extendiéndose hacia mediastino (fig. 1B).
Se desbridó mediante incisión laterocervical izquierda (fig. 2A), drenando exudado purulento con P. aeruginosa resistente a imipenem que se cambió a piperacilina/tazobactam. Se aplicó en la herida y cavidad del absceso un sistema cerrado de presión negativa intermitente (VAC® Therapy, KCI Inc., TX, EE. UU.) (fig. 2B). La evolución fue favorable, siendo dada de alta 60 días después del ingreso (24 en UCI), sin secuelas permanentes (fig. 2C).
La APM es rara pero potencialmente mortal, con base supuestamente inmunológica determinada genéticamente. Existen diferencias geográficas en la incidencia explicables por variaciones en el alelo del HLA y la presencia o no de aberraciones cromosómicas3. Se trata de una reacción de hipersensibilidad, por lo que una vez sensibilizado, la gravedad de la reacción no es dosis-dependiente. Exposiciones durante un largo período de tiempo y a dosis altas aumentan la probabilidad de sensibilización y posterior desarrollo de APM4.
En los años 70, este fármaco fue prohibido en numerosos países, entre ellos EE. UU., Reino Unido y Australia. Parece ser que la APM es más frecuente en población británica por lo que no se recomienda la administración de metamizol a pacientes de este origen.
Ante la mínima sospecha, se debe interrumpir la administración del fármaco y realizar hemogramas seriados. Si se confirma, se recomienda el uso de antibioticoterapia de amplio espectro que se puede realizar tanto en monoterapia (carbapenems, betalactámicos o cefalosporinas de 3.ª generación) como combinando 2 antibióticos (betalactámicos antipseudomónicos más aminoglucósido). Recientemente se está publicando la aparición de resistencias de Pseudomonas spp. a los carbapenems (hasta un 21% para imipenem) por lo que ante infecciones nosocomiales graves se debe añadir otro antipseudomónico5. También se recomienda la administración de factor estimulador de las colonias de granulocitos, que acelera la recuperación de la neutropenia y acorta la estancia hospitalaria6.
Los abscesos cervicales profundos afectan a los espacios interfasciales y pueden tener múltiples orígenes, siendo los más frecuentes las infecciones respiratorias superiores, amigdalitis, otitis media aguda y las extracciones dentarias. Los gérmenes más frecuentemente aislados son estreptococos y estafilococos, siendo inusual aislar Pseudomonas spp. tras neutropenia7. Producen clínica sistémica y local con disfunción de la vía respiratoria superior o digestiva, pudiendo causar la muerte por obstrucción de la vía aérea, aspiración tras fistulización a faringe, erosión o trombosis de grandes vasos y extensión a mediastino8. Se recomienda antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro a altas dosis y drenaje quirúrgico de las colecciones7.
La aplicación de terapia VAC para el tratamiento de los abscesos cervicales es novedosa, ofreciendo excelentes resultados ya que previene la diseminación de la infección, acelera la cicatrización profunda y reduce la necesidad de reintervenciones9,10.
Presentado y premiado con accésit a la mejor comunicación oral en la III Jornada de Casos Clínics d’Infeccions i d’Urgències de la SOCMUE. No publicado.
