Entre el 5 y el 15% de los pacientes colecistectomizados pueden presentar episodios de dolor abdominal similares a los que motivaron la indicación de cirugía1,2, y que se agrupan bajo el término «síndrome poscolecistectomía».
La etiología es muy variada, pudiendo ser secundarios a alteraciones biliares, como coledocolitiasis residual, discinesia biliar, fuga o estenosis biliar, o a otras enfermedades no biliares3,4. Se han descrito, aunque con menos frecuencia, los secundarios a síndrome del muñón cístico.
Presentamos el caso de una mujer de 55 años de edad, con antecedentes personales de cesárea y colecistectomía abierta hace 11 años por colecistitis litiásica. Presenta desde la intervención episodios esporádicos de dolor abdominal en hipocondrio derecho de tipo cólico, autolimitados, sin relación con la ingesta, acompañados de náuseas y vómitos, y que mejoraban parcialmente con analgésicos. En las analíticas de uno de los episodios constatados recientemente, se evidencia discreta elevación de transaminasas y bilirrubina, motivo por el que es derivada para estudio.
En la exploración física, se aprecia un abdomen con cicatriz subcostal derecha sin alteraciones, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. Las analíticas (incluyendo hemograma, bioquímica con enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina, proteinograma, serologías víricas y coagulación) estaban dentro de los parámetros de normalidad. Se solicitó ecografía abdominal, informada como hígado normal, sin lesiones focales, colecistectomizada, e imágenes hiperecogénicas lineales con sombra acústica posterior en lecho vesicular en relación con conducto cístico, sin otras alteraciones.
Ante los hallazgos en la ecografía se solicita colangiorresonancia, que es informada como remanente cístico alargado y dilatado, con probable imagen de litiasis en su interior, con colédoco normal (figs. 1 y 2).
A) Imagen de colangiorresonancia magnética nuclear sin apreciarse claras imágenes de litiasis en el interior del muñón cístico. B) Imagen de ecografía abdominal donde se aprecia el colédoco (*) adyacente al muñón cístico alargado, con imágenes hiperecogénicas en su interior (flecha blanca) que dejan sombra acústica posterior (flecha negra) no artefactada, sugestiva de litiasis en su interior.
Ante los hallazgos se propone intervención quirúrgica, pero la paciente la desestima. Se indica tratamiento dietético, permaneciendo asintomática tras 6 meses de seguimiento.
El muñón cístico se ha definido como un conducto cístico residual mayor de 1 cm, y que puede, en presencia de litiasis en su interior, producir un síndrome poscolecistectomía5,6. Este síndrome puede presentarse desde el postoperatorio inmediato o aparecer incluso años después de una colecistectomía1, produciendo síntomas similares a cólicos biliares e incluso episodios de colestasis, como en nuestro caso. Se trata de una causa poco frecuente de síndrome poscolecistectomía, aunque se desconoce si esta afección podría verse incrementada en el futuro debido al aumento en el número de colecistectomías laparoscópicas realizadas en las últimas décadas6,7.
El diagnóstico puede incluir la ecografía, la tomografía axial computarizada, la manometría del esfínter de Oddi y la escintografía biliar en casos de discinesia biliar3, aunque la colangiorresonancia es la técnica de elección actual no invasiva para la evaluación del árbol biliar en estos casos, frente a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica2,5,8. No obstante, deben descartarse otras causas extrabiliares, como síndrome de intestino irritable, ulcus péptico, hepatitis o neuromas, entre otras posibles etiologías más frecuentes3,9. Se ha cuestionado la implicación de esta entidad en el síndrome poscolecistectomía pero, descartadas otras etiologías y en presencia de pruebas de imagen en las que se aprecie un remanente cístico alargado con litiasis en su interior1, sin otras anomalías ni hallazgos, es diagnóstica.
En nuestro caso la colangiorresonancia magnética nuclear evidenció un muñón cístico alargado, aunque sin apreciarse claramente litiasis en su interior por mala resolución (fig. 2A) Sin embargo, la ecografía abdominal realizada mostró la presencia de imágenes hiperecogénicas lineales, con sombra acústica posterior, en el interior del cístico residual adyacente al colédoco, sugestivas de litiasis (fig. 2B). Se podría plantear el diagnóstico diferencial ecográfico con clips metálicos, pero la intervención se realizó por vía abierta sin la utilización de estos materiales, y la visualización ecográfica de los mismos es la de material hiperecogénico con sombra acústica posterior artefactada.
Este síndrome puede asociar otras complicaciones, como fuga o estenosis biliar, neuromas, granulomas o mucoceles, y es una potencial fuente de infección.
Respecto al tratamiento, se ha comunicado que la resección del remanente parece solucionar los síntomas en un elevado porcentaje de casos5,6,8, aunque la existencia de cambios fibróticos entre el remanente y la vía biliar principal pueden implicar un riesgo incrementado en el abordaje laparoscópico frente al abierto, aunque no lo contraindica2. Otras alternativas propuestas al tratamiento quirúrgico son la litotricia y la CPRE7.
Parece existir consenso en que el tratamiento quirúrgico debe indicarse en pacientes con síntomas recurrentes y litiasis residual demostrada en el remanente, descartadas otras etiologías. Aunque se ha propuesto la búsqueda y tratamiento de la litiasis del muñón cístico durante la colecistectomía10, la prevención de este síndrome debe basarse en la adecuada disección e identificación anatómica de la unión del cístico con la vía biliar.
