Introducción
Los avances y los cambios en las técnicas quirúrgicas y las crecientes acreditaciones de servicios y unidades funcionales especializadas implican la necesidad de un mayor control de los resultados quirúrgicos obtenidos. Las tasas brutas de morbimortalidad, usadas habitualmente, no son buenos indicadores para medir y comparar los resultados entre hospitales, servicios quirúrgicos y cirujanos1-3.
El uso de sistemas de puntuación, ajustado al estado fisiológico del paciente previo al tratamiento y a la gravedad de la intervención quirúrgica, permiten realizar comparaciones entre hospitales y cirujanos de forma más precisa que con el uso de tasas brutas4,5. La escala POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity), que está orientada específicamente a pacientes quirúrgicos, está siendo ampliamente utilizada para predecir la mortalidad y la morbilidad en gran variedad de procesos quirúrgicos, además de ser una herramienta útil para la comparación (entre hospitales, servicios o cirujanos) por riesgo ajustado2,4,6,7.
Presentamos un estudio prospectivo en el que pretendemos valorar la utilidad del sistema POSSUM para predecir la morbimortalidad en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en nuestro servicio de cirugía general.
Pacientes y método
Tipo de estudio
En el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de agosto de 2005 se han recogido, de forma prospectiva, los parámetros relativos al sistema POSSUM de todos los pacientes intervenidos por laparotomía de forma programada y urgente en nuestro departamento. Finalmente, se incluyó a 105 pacientes en el estudio, con una edad media de 68,6 años (rango: 17-94 años). La distribución por sexos fue de 63 varones (60%) y 42 mujeres (40%). La laparotomía fue programada en 81 casos (77,14%) y urgente en los 24 restantes (22,8%) (tabla 1). Se ha excluido del estudio a los pacientes compartidos o derivados a otros servicios, y a los que no se ha podido realizar el seguimiento, en consultas externas, tras el alta hospitalaria.
Escala POSSUM
Es un sistema de evaluación específico de riesgo quirúrgico, que consta de 2 tipos de variables (tabla 2):
Variables fisiológicas: son 12, e incluyen signos y síntomas cardiopulmonares, determinaciones de hemograma y bioquímica, y alteraciones electrocardiográficas. Si alguna de las variables no puede recogerse, se le asigna un valor de uno. Se obtienen antes de la intervención quirúrgica y la suma de puntos varía entre 12 y 88.
Variables quirúrgicas: son 6, divididas en 4 puntuaciones que crecen exponencialmente (1, 2, 4 y 8). La puntuación quirúrgica se obtiene tras la intervención quirúrgica. Los principales ejemplos del grado de intervención en cirugía general se recogen en la tabla 3.
La morbimortalidad se registra en el momento del alta hospitalaria y en consultas externas, a los 30 días de la operación.
Una vez que se obtienen las puntuaciones, se calcula el riesgo predicho de mortalidad y morbilidad, a partir de las siguientes ecuaciones desarrolladas por Copeland et al6 (en las que R1 es el riesgo de mortalidad y R2, el riesgo de morbilidad):
Ln (R1/1 R1) = 7,04 + (0,13 x puntuación fisiológica) + (0,16 x puntuación de gravedad operatoria).
Ln (R2/1 R2) = 5,91 + (0,16 x puntuación fisiológica) + (0,19 x puntuación de gravedad operatoria).
Análisis estadístico
El estudio estadístico se realizó con el programa Microsoft Excel® (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA). Se calcularon las razones de mortalidad y morbilidad observada (O) y esperada (E) (ratio O:E). Una ratio de 1 indica una correlación perfecta entre lo esperado y lo observado; si es < 1 expresa que los resultados obtenidos son mejores que los esperados; y si es > 1, los resultados obtenidos son peores que los esperados. Para evaluar la bondad de la prueba, procedimos al cálculo del área bajo la curva (ABC) tanto para la mortalidad como para la morbilidad, con sus intervalos de confianza (IC) del 95%, mediante las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic). Estas curvas pueden tomar valores entre 1 (prueba perfecta) y 0,5 (prueba inútil), de modo que una prueba tendrá mayor capacidad de discriminación cuando su ABC se aproxime más al 1.
Para determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos y los esperados, según el sistema POSSUM, se aplicó el test exacto de Fisher.
Resultados
La puntuación fisiológica media fue de 23,4 puntos (rango: 12-40 puntos), y la quirúrgica, de 11,3 puntos (rango: 6-24 puntos). Fallecieron 3 pacientes (2,85%) dentro de los 30 días tras la cirugía, y 47 tuvieron algún tipo de morbilidad (44,8%) (tabla 4). Se reintervino a 5 pacientes por complicaciones relacionadas con dehiscencia de anastomosis; el resto de complicaciones se resolvieron de forma no quirúrgica.
El número de muertes predichas por el sistema POSSUM, así como la ratio O:E, se representan en la tabla 5. Hubo diferencias significativas entre la mortalidad global predicha por el sistema POSSUM y la observada (p = 0,005). Al analizar la mortalidad por grupos de riesgo atribuible por el Sistema POSSUM, no se obtuvieron diferencias significativas en ninguno de ellos, excepto en el grupo de riesgo < 20% (p = 0,003), en el que el POSSUM sobreestimó la mortalidad. La ABC calculada para la mortalidad fue de 0,778 (IC del 95%, 0,678-0,878).
En la tabla 6 se representan los valores de morbilidad esperada y la ratio O:E. La ratio O:E global fue de 1,4, y hubo diferencias significativas entre la morbilidad observada y la esperada (p = 0,033). En el análisis por grupos de riesgo atribuible se obtuvieron diferencias significativas en el grupo de riesgo < 20% (p = 0,013), y se infravaloró la morbilidad esperada por el sistema POSSUM en este grupo de pacientes. En el resto de grupos no hubo diferencias significativas. La ABC calculada para la morbilidad fue de 0,672 (IC del 95%, 0,612-0,732).
Discusión
Las tasas brutas de mortalidad y morbilidad siguen siendo muy utilizadas como indicadores tanto en auditorías quirúrgicas como en la presentación de resultados en estudios publicados. Sin embargo, en ellas aparecen mezclados el comportamiento del fenómeno con otras variables que influyen de manera decisiva en él y que pueden justificar la existencia de diferencias razonables. Así, debido a que no tienen en cuenta el ajuste según el riesgo por paciente, las tasas brutas no permiten la correcta comparación entre cirujanos, unidades u hospitales, y su uso puede llevar a conclusiones erróneas o no precisas, para el fin que se busca, como proponer o causar el cierre de unidades o la interrupción de programas de formación8.
En la actualidad se está intentando sustituir este método obsoleto de analizar los resultados quirúrgicos por sistemas que permitan valorar y ajustar por riesgo, para así permitir la comparación real y objetiva entre unidades. Entre estos sistemas destacan por su utilización el APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) y el sistema POSSUM con sus variantes (P-POSSUM, Cr-POSSUM, O-POSSUM, E-PASS, etc.)6,9-13. Entre las ventajas del sistema POSSUM respecto al APACHE destacan: a) que intenta predecir la morbilidad, además de la mortalidad, y b) que considera variables intraoperatorias, lo que mejora los resultados predictivos en pacientes quirúrgicos con respecto al APACHE5.
La validez del sistema POSSUM para realizar el seguimiento de la calidad de la asistencia quirúrgica en una determinada institución, o para comparar grupos de trabajo muy diferentes y heterogéneos, ha sido ampliamente publicada1-4,10,11,13. En nuestro estudio hemos podido comprobar que la escala presenta una capacidad de discriminación adecuada para nuestros pacientes, como se desprende del cálculo de las curvas ROC tanto para mortalidad como para morbilidad. Además, el sistema POSSUM, que fue creado y validado para su uso en cirugía general, ya ha sido y está siendo utilizado con éxito en gran variedad de especialidades y subespecialidades quirúrgicas2,14-19. En general, además del APACHE, ha demostrado su superioridad respecto a otras escalas, como el SAPS (Simplified Acute Physiology Score), el MPI (Mannheim Peritonitis Index) y el MPM (Mortality Prediction Model)20.
En nuestra serie, en cuanto a la mortalidad, hemos observado una buena correlación entre los resultados esperados según el sistema POSSUM, y los obtenidos en la realidad para todos los grupos de riesgo, a excepción del grupo de riesgo menor del 20%, en el que hemos encontrado una sobreestimación de la mortalidad por parte del sistema POSSUM, hallazgo ya publicado previamente3,10. Whiteley et al10 proponen una corrección en la fórmula de la mortalidad para este grupo de pacientes de bajo riesgo.
En cuanto a la morbilidad de nuestros pacientes, hemos hallado una buena correlación entre las predichas por el POSSUM y las observadas, excepto, como en el caso anterior, en los pacientes de bajo riesgo. En este subgrupo hemos observado una subestimación de la morbilidad por parte del POSSUM, hallazgo que no hemos encontrado en la bibliografía, y para el que sugerimos, como explicación de éste, el hecho de haber recogido y considerado como complicación cualquier episodio surgido durante el postoperatorio del paciente, por leve que éste fuera, pero serán necesarios estudios posteriores para valorar esta hipótesis.
En conclusión, consideramos que el sistema POSSUM es una herramienta útil para realizar auditorías de resultados mediante el ajuste de las tasas de mortalidad y morbilidad a la casuística de cada centro o cirujano, además de permitir el seguimiento periódico de las ratio O:E, y proporciona información acerca de la mejora o el deterioro en la práctica clínica. Se deben tener en cuenta sus limitaciones para pacientes de bajo riesgo quirúrgico.
Correspondencia:
Dr. A. Campillo-Soto.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. 3.a planta.
Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer.
Marqués de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España.
Correo electrónico: alvaroalcubo@yahoo.es
Manuscrito recibido el 7-11-2005 y aceptado el 7-9-2006.
