Suprarrenalectomía derecha por cirugía laparoscópica a través de un solo orificio: experiencia inicial en 2 pacientes☆

La aparición de cirugía laparoscópica a través de un solo orificio¹ (o SPA [single port access]), principalmente a nivel umbilical, ha llevado a nuestro grupo a realizar distintos procedimientos con esta técnica, como la colecistectomía, la apendicectomía, la gastrectomía tubular en obesidad mórbida y la cirugía suprarrenal. Presentamos las 2 primeras suprarrenalectomías derechas realizadas a través de un solo orificio, puesto que ya se han referenciado resecciones izquierdas² pero no derechas.

Caso 1. Mujer de 52 años con incidentaloma derecho de 4 cm de diámetro. Bajo anestesia general y en posición de decúbito lateral izquierdo de 45°, se realiza una incisión cutánea en el borde lateral derecho del ombligo de unos 2,5 cm y se introduce un trocar de 5 mm para establecer el neumoperitoneo con CO₂. Introducción de la óptica de 5 mm y de 30° y exploración de la cavidad peritoneal. Se colocan 2 trócares de 5 mm a 1 cm del anterior entre las 9 y las 12 h a través de la misma incisión cutánea umbilical. Además, se inserta un trocar 5 mm a nivel epigástrico para colocar el separador hepático. Una vez abierto el retroperitoneo en proximidad a la vena cava, la glándula suprarrenal derecha se separa lateralmente con una pinza de agarre de 5 mm introducida por uno de los trócares umbilicales de 5 mm. El otro trocar de 5 mm sirve para introducir el LigaSure V (Valleylab, Autosuture-España, Covidien), los endoclips, una pinza de agarre o el aspirador para ir disecando la cara medial de la glándula y separarla de la vena cava. Seguidamente se liberan las caras inferior, posterior y superior de la glándula, y en algún momento es necesario utilizar instrumentos articulados o roticulados (Roticular Endo mini-Shears, Roticular Endo-Grasp, Autosuture-España, Covidien) para la sección de la grasa y de los pequeños vasos. Una vez liberada toda la glándula, se introduce en una bolsa (EndoCath 10-mm, Autosuture-España, Covidien) a través de la extracción de uno de los trócares umbilicales de 5 mm, lo que amplía el orificio de la fascia. Un drenaje aspirativo de pequeño diámetro (9 Fr) se coloca en el área de resección suprarrenal subhepática y se extrae por el orificio del trocar epigástrico. La fascia a nivel umbilical se sutura con puntos sueltos absorbibles y la piel mediante sutura continúa absorbible monofilamento intradérmica.

Caso 2. Paciente de 35 años de edad con feocromocitoma suprarrenal derecho de 7 cm (fig. 1). La preparación preoperatoria se realiza con doxazosina mesilato (4 mg/24 h) una semana antes de la intervención (Carduran comp, Pfizer, España).

Figura 1.

Caso 2. Tomografía computarizada frente y perfil de la tumoración suprarrenal derecha de 7 cm de diámetro.

La técnica operatoria inicial es como en el caso anterior, salvo por la utilización de un nuevo dispositivo de múltiples trócares a nivel umbilical (SILS-Port^®, Autosuture-España, Covidien) y de una óptica de 5 mm y de 45° hasta el momento de disección de los vasos de la cara lateral de la vena cava, en donde se produce un desgarro de la glándula suprarrenal con hemorragia persistente que obliga a la asistencia de una nueva puerta derecha en línea axilar anterior (de 5 mm), lo que permite la movilización-compresión de la glándula y controlar la hemorragia. De esta manera, se completa la correcta movilización de la glándula, como en el caso anterior, sin otras complicaciones (fig. 2). A diferencia del anterior caso, el orificio lateral derecho colocado para asistencia exterioriza el drenaje.

Figura 2.

Caso 2. a) Imagen que muestra la movilización hepática con el separador, la tumoración suprarrenal derecha y la vena cava inferior. b) Hemorragia durante la disección de la cara medial de la tumoración. c) Compresión de la tumoración con la pinza de agarre a través del nuevo trocar subcostal derecho y clipado de los vasos. d) Completa movilización de la tumoración.

El tiempo operatorio es para el primer caso de 105 min y para el segundo es de 90 min. La dieta oral se inicia en ambos casos antes de las 18 h de finalizada la intervención y el drenaje se retira a las 48 h. A ambos pacientes se les da el alta al tercer día del postoperatorio y se los controla al séptimo día de este período sin incidencias.

No se trata de una idea nueva la de intentar reducir el número de trócares y su tamaño en distintos procedimientos quirúrgicos^3–10, pero fue desde que Paul Curcillo en mayo de 2007 presentara su primera colecistectomía laparoscópica a través de un solo orificio umbilical que han aparecido múltiples publicaciones en la mayoría de las revistas médicas de mayor impacto, en las que se presenta su experiencia en diferentes procedimientos quirúrgicos en cirugía general, ginecológica, urológica, etc^3–10.

Hemos realizado las 2 suprarrenalectomías derechas (la primera en septiembre de 2008 y la segunda en marzo de 2009) con éxito, y son las primeras referidas hasta el momento en la bibliografía mundial, a diferencia de las suprarrenalectomías izquierdas de la Drexel University de Filadelfia².

El principal desafío en esta cirugía es evitar el conflicto entre la cámara y los instrumentos de disección, de corte y de grapado, por esto, se están utilizando e introduciendo ópticas e instrumentos extralargos para evitar este conflicto de espacio dentro y fuera de la cavidad peritoneal, aunque en muchos momentos de la cirugía se adoptan posturas que obligan a cruzar las manos para evitar colisionar con la óptica. La utilización de ópticas de 30 o de 45° facilita esta movilidad¹. Es más difícil su realización, pero accesible a cualquier cirujano que habitualmente realice cirugía laparoscópica avanzada.

No sabemos cuáles son las ventajas de este tipo de abordaje, quizás sea sólo estético, ya que a través de una sola incisión se realiza la misma técnica; no parece que el dolor postoperatorio, el coste o la recuperación vayan a variar mucho con respecto a la laparoscopia estándar.