Las hernias de hiato mixtas constituyen menos del 5% del total y su tratamiento, sobre todo si producen síntomas importantes, debe ser quirúrgico, ya que las potenciales complicaciones son graves. En casos excepcionales, la necrosis del contenido herniario obliga a la resección de las estructuras afectadas, lo que puede requerir, para restablecer la continuidad digestiva, un procedimiento de Ivor-Lewis.
Varón de 50 años en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por historia de pirosis al que se había diagnosticado hacía 17 años de una hernia de hiato sin revisiones posteriores por parte del especialista de zona. Acudió al Servicio de urgencias de otro centro hospitalario por disnea brusca asociada a dolor torácico opresivo, vómitos y dolor abdominal. A su llegada, el paciente se encontraba hipotenso, taquicárdico y taquipneico, y en la exploración presentaba defensa e irritación peritoneal en el hemiabdomen superior. Mediante una radiografía de tórax (fig. 1) y una tomografía computarizada toracoabdominal (fig. 2) se le diagnosticó una hernia de hiato gigante. Debido a la inestabilidad hemodinámica y a la semiología que presentaba el paciente, se indicó cirugía urgente; a través de una laparotomía subcostal bilateral se identificó una hernia mixta gigante con el estómago, el colon transverso y 2 asas de intestino delgado en su interior. Al reducir todo el contenido del saco herniario en la cavidad abdominal, se observó que una de las asas del intestino delgado presentaba signos de sufrimiento que se revirtieron en pocos minutos. Se realizó el cierre del defecto herniario con puntos sueltos de material irreabsorbible y fundoplicatura de Nissen. Durante el postoperatorio inmediato, el paciente presentó empeoramiento de la insuficiencia respiratoria y precisó reintubación orotraqueal y fármacos vasoactivos, por lo que fue trasladado a nuestro centro para valoración. Dada la inestabilidad hemodinámica, la insuficiencia respiratoria y los hallazgos de la cirugía previa, se decidió revisión quirúrgica urgente «second look». Accedimos por la laparotomía previa y encontramos la fundoplicatura ascendida al tórax y necrosada por un efecto mixto compresivo y rotacional. La isquemia afectaba también al esófago distal y causaba una perforación a nivel cardial. Se redujo el contenido herniario al liberar el estómago de sus fijaciones, salvo los vasos gastroepiploicos derechos, y se realizó una piloroplastia. En un segundo tiempo se accedió por una toracotomía posterolateral derecha, en la que se identificó el saco herniario que se extirpó. Observamos la necrosis de 10cm distales de esófago, por lo que practicamos una esofagectomía distal, una gastrectomía parcial y una esofagogastrostomía mecánica con grapadora circular. La anatomía patológica de la pieza reveló necrosis gástrica y esofágica perforada con esófago de Barrett sin displasia. La evolución inicial fue desfavorable, ya que presentó un fracaso multiórganico y un shock séptico que requirió traqueostomía y hemodiálisis. La mejoría fue lenta y permitió la extubación del paciente. Se inició progresivamente dieta oral y ejercicios de rehabilitación para la recuperación funcional. Finalmente, el paciente evolucionó de manera favorable y recuperó la autonomía para la respiración y la deambulación; se le dio el alta a los 3 meses de la intervención quirúrgica.
Las hernias de hiato mixtas se caracterizan por un ascenso de la unión esofagogástrica asociado a un componente paraesofágico, es decir, un saco peritoneal completo que puede incluir otras vísceras además del estómago. Aunque estas hernias presentan una tendencia a aumentar de tamaño, lo que facilita la herniación recurrente y la volvulación gástricas1, lo más frecuente es que los pacientes permanezcan asintomáticos durante muchos años. Cuando tienen lugar, las manifestaciones clínicas pueden ser secundarias a la compresión torácica por el tumor herniario, lo que produce síntomas respiratorios por afectación pulmonar, palpitaciones u opresión retroesternal con la ingesta o la disfagia por compresión esofágica. Otros síntomas y signos, como malestar epigástrico, plenitud posprandial, dolor abdominal en el hemiabdomen superior y hemorragia digestiva alta, están relacionados con el deterioro de las vísceras contenidas en su interior2. Algunos pacientes refieren pirosis3 y regurgitaciones ligadas al ascenso torácico de la unión esofagogástrica, como ocurrió en nuestro caso. La indicación de cirugía electiva resulta un asunto aún controvertido y depende de la intensidad de los síntomas. Algunos autores defienden que la vigilancia periódica es una alternativa razonable en los pacientes asintomáticos u oligosintomáticos4. Las reglas técnicas aceptadas en el tratamiento quirúrgico incluyen la reducción de la víscera herniada, la escisión del saco y el cierre adecuado del hiato esofágico5. Esto último suele conseguirse mediante la sutura del defecto con puntos sueltos o mediante sutura continua. No obstante, ante grandes orificios herniarios, debilidad de los pilares diafragmáticos o excesiva tensión de la sutura primaria, se ha descrito la práctica de diversas hiatoplastias con material protético para disminuir la tasa de recurrencia6. Otro punto importante es el acortamiento esofágico que presenta la mayoría de estos pacientes y que debe tenerse en cuenta a la hora de realizar fundoplicatura o no y qué tipo. Así, algunos autores recomiendan la fundoplicatura de Collis-Nissen en estos casos7,8. En este paciente, la recidiva precoz de la hernia posiblemente se debiera a este acortamiento esofágico, y la disrupción parcial de la hiatorrafia produjo la compresión y la rotación de la fundoplicatura previamente realizada. Aunque la corrección de este tipo de hernias es reproducible y sencilla en muchos casos, no lo es el tratamiento de sus posibles complicaciones, por lo que la cirugía electiva debe realizarse en centros especializados en cirugía esofagogástrica.
