La reparación de la hernia ventral/incisional mediante cirugía mínimamente invasiva asistida por robot ha aumentado exponencialmente en los últimos años. Este aumento probablemente esté relacionado con las ventajas que aporta, destacando una mejor visualización, la implementación de instrumentos articulados y la mejor ergonomía para el cirujano. La técnica TARUP (Robotic Transabdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic Hernia Repair) combina los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva asistida por robot con una menor morbilidad relacionada con la herida y la colocación de una malla en posición retromuscular.
The use of robot-assisted minimally invasive surgery in ventral/incisional hernia repair has increased exponentially in recent years. This increase is probably related to the advantages of robotic surgery, among which are better visualization, the implementation of articulated instruments and better ergonomics for the surgeon. The TARUP (Robotic Transabdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic Hernia Repair) technique combines the benefits of minimally invasive surgery, in terms of less wound-related morbidity, also allowing the placement of a mesh in a retromuscular position facilitated by the use of the robotic platform.
La mayoría de las reparaciones de las hernias ventrales/incisionales (HVI) se realizan mediante abordaje abierto. La utilización del abordaje mínimamente invasivo es baja1,2. Es difícil asignar una causa concreta a esta poca implementación de la cirugía mínimamente invasiva. Los factores que pueden contribuir pueden ser: el grado de dificultad técnica, la curva de aprendizaje, una falta de formación estandarizada o los costes asociados a los diferentes procedimientos1. Entre las ventajas que ofrece una plataforma robótica quirúrgica destacan la mejor visualización y la mayor capacidad de movimientos, permitiendo al cirujano completar procedimientos técnicamente difíciles. Además, puede contribuir a reducir el tiempo en la curva de aprendizaje y la tasa de complicaciones postoperatorias y, a la larga, una disminución de los costes del procedimiento3.
En este artículo se describe la técnica TARUP (Robotic Transabdominal Retromuscular Umbilical Prosthetic Hernia Repair), publicada por Muysoms et al.4 en 2018. Este procedimiento posibilita la reparación de HVI con la ayuda de la plataforma robótica Da Vinci Xi, permitiendo obtener los beneficios del abordaje mínimamente invasivo, así como evitar la colocación de una malla en posición intraperitoneal.
Técnica quirúrgicaEsta técnica está indicada en pacientes diagnosticados de hernia umbilical primaria o incisional y con un tamaño medio recomendado de 4cm de diámetro transverso4.
Los pacientes fueron intervenidos utilizando el sistema Da Vinci Xi® (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, EE.UU.). La colocación del paciente fue en decúbito supino con ambos miembros superiores pegados al cuerpo, con el grupo de brazos robóticos (boom) ubicado a la derecha del mismo y los trocares dispuestos a su lado izquierdo. El personal de enfermería se ubica en el lado izquierdo del paciente junto con el cirujano asistente.
Para la creación del neumoperitoneo se utiliza la aguja de Veress en el punto de Palmer alcanzando una presión intraabdominal máxima de 12mmHg. Se coloca el primer trocar de 8mm en región subcostal izquierda (a 2cm del reborde costal) a nivel de la línea medioclavicular. Posteriormente se procede a colocar bajo visión directa los otros dos trocares de 8mm en la misma línea vertical (aproximadamente 8cm de separación entre ellos) (fig. 1). Se realiza el acoplamiento de los brazos robóticos a los trocares (docking). La cámara con óptica de 30grados se sitúa en el trocar central. El instrumental utilizado consta del fórceps ProGrasp™, tijeras con conexión de energía monopolar y portaagujas (todos los instrumentos son de Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, EE.UU.). Se procede a realizar una incisión en la lámina posterior de la vaina del recto izquierdo para acceder al espacio retromuscular (a una distancia de unos 5cm de la línea media). Esta incisión se prolonga de forma longitudinal hacia craneal y caudal teniendo como referencia la dirección de las fibras del músculo recto (fig. 2). Se avanza la disección del espacio retromuscular hacia la línea media hasta identificar la zona de unión de las láminas anterior y posterior de la vaina del recto izquierdo. A este nivel y a unos 0,5cm por debajo de dicha unión se realiza una incisión que permite acceder al espacio que se encuentra posterior a la línea alba («crossover» en terminología anglosajona). Se prolonga la disección rodeando la hernia, cuyo contenido se reduce intentando preservar el peritoneo intacto (fig. 3). Se incide entonces la lámina posterior de la vaina del recto contralateral para acceder al espacio retromuscular derecho completando la disección del mismo. Esta disección de ambos espacios retromusculares debe tener un radio de al menos 6cm alrededor de la hernia (fig. 4). El defecto herniario se cierra utilizando una sutura continua con material de absorción lenta y barbado (V-Loc™ [2/0], Medtronic, Madrid, España), previa disminución de la presión del neumoperitoneo a 8mmHg (fig. 5). Posteriormente se inserta la malla de polipropileno de poro amplio y peso medio con un tamaño ajustado al espacio retromuscular desarrollado. La fijación de la malla se realiza con 4 puntos sueltos (cardinales) de PDS 2/0 (fig. 6). Finalmente se realiza el cierre de la lámina posterior de la vaina del recto izquierdo utilizando una sutura continua con material de absorción lenta y barbado (V-Loc™ [3/0], Medtronic, Madrid, España) (fig. 7). No se dejan drenajes.
Desde septiembre de 2018 hasta agosto de 2020, 10 pacientes fueron tratados con la técnica TARUP (4 pacientes con hernia umbilical primaria y 6 con hernia incisional). La media de edad fue de 67,1años (DE9,9), y 4 de los pacientes fueron mujeres. La media de IMC fue de 28,8kg/m2. En cuanto a comorbilidades, 2 pacientes presentaban EPOC y 6 diabetes mellitus.
El diámetro medio transversal de los defectos herniarios fue de 3,4cm (DE1,48). Solo un paciente tuvo una estancia de 2días, y el resto fueron dados de alta al día siguiente de la intervención. Cinco pacientes presentaron seroma tipo1, según la clasificación de Morales-Conde5, y un paciente presentó una onfalitis que se resolvió con curas locales. La media de seguimiento fue de 7,3meses (DE4,6). Un paciente presentó una recidiva a los 7meses de la intervención que fue intervenida por vía abierta.
DiscusiónLas reparaciones con colocación de malla retromuscular por abordaje abierto se han considerado por muchos como el «patrón oro» en el tratamiento de las HVI. Esta técnica se asocia con bajas tasas de recidiva y complicaciones de la herida quirúrgica con respecto a otras técnicas por vía abierta6. En los últimos años el uso de la laparoscopia en la reparación de las HVI se ha realizado mayoritariamente a expensas de la colocación de una malla intraperitoneal (p.ej., IPOM e IPOM plus). Estas técnicas se han asociado a menor tasa de infección de la herida quirúrgica con similares tasas de recidiva cuando se comparan con la cirugía abierta7. Sin embargo, se han comunicado desventajas a largo plazo, como la formación de adherencias, pseudorrecurrencias (p.ej., bulging), seroma y dolor crónico secundario a la fijación intraperitoneal de la malla8-11. En este contexto, en el año 2013 se describió una técnica laparoscópica para la reparación de HVI utilizando un abordaje lateral retromuscular con colocación de una malla en dicha posición. Esta técnica combinaba los beneficios de la cirugía laparoscópica evitando la colocación de una malla intraperitoneal. Los autores de esa técnica concluyen que es segura y efectiva pero técnicamente muy exigente12, ya que requiere disección y suturas en el «techo» de la cavidad abdominal, y probablemente por esta razón no alcanzó popularidad. Como se menciona más arriba, recientemente se describió esta misma técnica con el nombre de TARUP pero utilizando la plataforma robótica Da Vinci Xi4, y en dicha serie se incluyeron 41 pacientes, de los cuales la gran mayoría fueron tratados en un régimen de cirugía mayor ambulatoria con buenos resultados a corto plazo. Los autores de esta serie robótica concluyen que se trata de una técnica reproducible, segura y con menor tiempo operatorio comparada con la vía laparoscópica convencional4. Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, el presente trabajo constituye la segunda serie publicada en la literatura.
Entre las ventajas del TARUP podemos destacar el hecho de evitar la colocación de una malla intraperitoneal, la potencial reducción de las complicaciones relacionadas con la herida y el menor dolor postoperatorio. Además, el abordaje robótico permite realizar las suturas con mayor precisión y comodidad respecto a la laparoscopia convencional, mejorando la ergonomía para el cirujano. Es probable que en los próximos años, con una mayor disponibilidad de plataformas robóticas y con más cirujanos capacitados y con experiencia en su utilización, se realicen un mayor número de reparaciones de HVI mediante abordaje mínimamente invasivo asistidas por robot. Por otro lado, la técnica TARUP parece ser reproductible, segura y con resultados prometedores que la pueden hacer atractiva para iniciar la curva de aprendizaje en la cirugía robótica de la pared abdominal.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
