Los aneurismas de arterias viscerales (AAV) son entidades poco frecuentes y pueden presentarse de distinta forma dificultando su manejo. Las nuevas técnicas radiológicas permiten un diagnóstico más precoz y facilitan su tratamiento electivo y su seguimiento.
Presentamos dos casos de AAV con distinta localización, forma de presentación y tratados de diferente manera.
Varón de 69 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia que consultó por dolor de 4 días de evolución en testículo derecho y fosa ilíaca derecha que aumentó progresivamente. El paciente refería una caída casual días atrás. Presentaba cifras tensionales y frecuencia cardiaca normales. El abdomen era doloroso en el flanco y fosa ilíaca derecha con palpación de masa en profundidad. En el hemograma destacaba un hematocrito de 26%. En la TAC abdominal se apreciaba una colección hiperdensa pararrenal anterior derecha de 13×8cm que desplazaba el ciego hacia delante, sugestiva de hematoma. En el angioTAC se descubrió un pseudoaneurisma pancreatoduodenal con hematoma contenido retroperitoneal, sin signos de sangrado activo (fig. 1). Ante estos hallazgos y la estabilidad hemodinámica del paciente se realizó una embolización arterial selectiva comprobando la exclusión del pseudoaneurisma. El paciente fue dado de alta 4 días después.
Mujer de 26 años con antecedente de hipertensión arterial de origen renal. Durante el estudio etiopatogénico de su hipertensión se diagnosticó un aneurisma del tercio medio de la arteria esplénica (AE) de 1,5cm de diámetro. Debido a las características anatómicovasculares, la terapia endovascular fracasó. Se planteó la exéresis vía laparoscópica del aneurisma. La intervención consistió en la apertura del ligamento gastrocólico, disección de la AE y extirpación del aneurisma tras ligarlo distal y proximalmente (fig. 2). La paciente evolucionó satisfactoriamente.
Se considera AAV al que aparece en el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS), la arteria mesentérica inferior, y cualquiera de sus ramas. Constituyen una enfermedad rara pero el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas ha permitido el aumento de su prevalencia como diagnóstico incidental1.
Los más frecuentes (50%) se localizan en la AE, seguida por la arteria hepática y los del territorio de la AMS, siendo característico el de la arteria pancreaticoduodenal. Duchase et al relacionaron la aparición de éste con la compresión del tronco celíaco por el ligamento arcuato2.
Mientras que un aneurisma mantiene la integridad de la pared vascular, el pseudoaneurisma surge a raíz de la lesión del vaso con extravasación de sangre siendo resultado de traumas, infecciones, procesos inflamatorios, intervenciones quirúrgicas y, cada día más, de procedimientos endovasculares1,3–6.
La rotura del aneurisma es potencialmente letal siendo indicación de cirugía urgente, con alta mortalidad, situándose en algunas series en torno al 10–25%1. La hemorragia digestiva alta también es otra forma de presentación grave7. Debemos sospecharlo en pacientes con pancreatitis crónica de años de evolución, pues el pseudoaneurisma es la causa de la hemorragia hasta en un 10% de los casos3.
Existe una forma característica de presentación, la doble rotura, en la que existe un sangrado autolimitado pudiendo, en un segundo tiempo, dar lugar a una hemorragia masiva7. En nuestro primer paciente el diagnóstico durante el periodo de estabilidad hemodinámica nos permitió tratar el aneurisma mediante embolización.
La técnica diagnóstica de elección es la TAC, aunque hay series donde la arteriografía selectiva fue de elección6,8, lo que permite confirmar el diagnóstico, la localización así como un planteamiento terapéutico inmediato.
Se recomienda tratar de forma electiva a los aneurismas mayores de 2cm, los que aumentan de tamaño, o los diagnosticados durante el embarazo y en mujeres jóvenes que deseen tener hijos4, motivo por el cual tratamos a nuestra paciente.
Hay autores que indican la embolización como manejo terapéutico inicial, siempre que el paciente esté estable, limitando la cirugía a los casos con inestabilidad del paciente, fracaso de la embolización o recurrencia del sangrado1,5,6.
El tratamiento laparoscópico de los aneurismas de la AE ya ha sido descrito. Los aneurismas pueden ser excluidos de la circulación mediante ligadura de la base o resecados tras la ligadura de los vasos aferentes y eferentes. La reconstrucción de la continuidad vascular habitualmente no es necesaria debido a la circulación colateral, aunque existe riesgo de isquemia y complicaciones infecciosas. Petrabissa et al realizan una ecografía Doppler intraoperatoria para valorar el flujo esplénico y decidir la conservación o no del bazo9.
Siguiendo criterios similares a Huang et al creemos que la elección de tratamiento depende de la localización del aneurisma, de las características anatómicas de la arteria aneurismática, del los antecedentes del paciente y de la cirugía abdominal previa4. En cualquier caso, preferimos el abordaje endovascular, especialmente en los pseudoaneurismas1. El tratamiento quirúrgico queda para los casos urgentes con inestabilidad y cuando fracasa el tratamiento endovascular, motivo por el que intervinimos a nuestra paciente. Utilizamos el abordaje laparoscópico en aneurismas, cuya localización permite un acceso seguro. Esto se cumple en los aneurismas del tercio medio de la AE, mientras que la esplenectomía laparoscópica con o sin resección del páncreas distal en los de tercio distal no supone gran problema9. Otros autores indican la laparoscopia como opción terapeútica de elección10.
En resumen, tanto las técnicas endovasculares como la laparoscopia son factibles, aportan grandes beneficios y deberían ser de elección en el tratamiento de los AAV.
