Tratamiento de la eventración diafragmática en adultos mediante plicatura diafragmática asistida por videotoracoscopia. ¿Es una técnica difundida en nuestro medio? Revisión de la literatura, resultados de una encuesta nacional

Resumen

La plicatura diafragmática es el tratamiento más aceptado para la eventración diafragmática sintomática en adultos. La infrecuencia de esta dolencia y la escasa difusión de este procedimiento hacen que esta técnica sea excepcional en nuestro medio. Para estimar la difusión en la literatura, realizamos una revisión estructurada en lenguas inglesa y castellana a la que sumamos nuestra casuística: encontramos solo 6 series que aportan un total de 59 plicaturas diafragmáticas en adultos asistidas por toracoscopia. Ninguna en castellano. Nuestra serie sería la segunda mayor: 18 casos, con resultados satisfactorios similares a los publicados.

Finalmente efectuamos una encuesta a todos los servicios españoles de cirugía torácica: ninguno tiene más de 10 casos operados por toracoscopia en los últimos 8 años (a excepción del nuestro) y la mayoría continúa utilizando la toracotomía como abordaje.

En nuestra opinión muchos pacientes con eventración diafragmática sintomática podrían beneficiarse con la difusión de estas técnicas.

Abstract

Diaphragmatic plication is the most accepted treatment for symptomatic diaphragmatic hernia in adults. The fact that this pathology is infrequent and this procedure not been widespread means that this is an exceptional technique in our field.

To estimate its use in the literature, we carried out a review in English and Spanish, to which we added our series. We found only six series that contribute 59 video-assisted mini-thoractomy for diaphragmatic plications in adults, and none in Spanish. Our series will be the second largest with 18 cases.

Finally, we conducted a survey in all the Spanish Thoracic Surgery units in Spain: none reported more than 10 cases operated by thoracoscopy in the last 8 years (except our series) and most continue employing thoracotomy as the main approach.

We believe that many patients with symptomatic diaphragmatic hernia could benefit from the use of such techniques.

Introducción

Se define la eventración diafragmática (ED) como la elevación anormal y permanente de una parte o de todo el diafragma sin presentar defectos de continuidad (fig. 1)^1–3. Según su origen, puede ser congénita o adquirida (esta última también llamada parálisis diafragmática o frénica).

Figura 1.

Se muestra la radiografía postero-anterior de tórax correspondiente al preoperatorio y postoperatorio inmediato de una plicatura diafragmática (paciente de 60 años con antecedentes de poliomielitis, tetraparesia y eventración diafragmática izquierda sintomática). Observe el desplazamiento del mediastino y la compresión de ambos pulmones y el hemidiafragma opuesto debido a la eventración del hemidiafragma izquierdo. Las puntas de flecha señalan el drenaje pleural postoperatorio.

Aunque infrecuente, tiene una prevalencia mayor en la población pediátrica en la que ocasiona síntomas agudos que pueden llegar a la insuficiencia respiratoria grave^4–6. Por el contrario, en los adultos pocos casos presentan síntomas (disnea progresiva, ortopnea, neumonías de repetición, palpitaciones o dispepsias)^4,7–10.

La verdadera incidencia de esta dolencia es difícil de calcular y suele subestimarse por la existencia de casos asintomáticos o sintomáticos pero no tratados quirúrgicamente^1,4,7,11. El tratamiento quirúrgico más aceptado para los casos sintomáticos es la realización de pliegues en el diafragma para lograr su descenso y tensión apropiados, técnica llamada plicatura diafragmática (PD) (fig. 1).

Décadas atrás, los buenos resultados funcionales de este procedimiento quedaban opacados por las secuelas de la toracotomía o laparotomía empleada como vía de abordaje y, por ello, esta cirugía quedó gradualmente en desuso^1,7. Con el advenimiento de las técnicas endoscópicas, estos procedimientos recobraron paulatinamente su aceptación e indicación^1,7. En la actualidad, a pesar de que existen escasas publicaciones y pequeñas casuísticas en la literatura, la PD con técnicas miniinvasivas es considerada el tratamiento de elección, siendo segura y eficaz para corregir los defectos clínicos y espirométricos secundarios a la ED^1,8,12. Sin embargo, muchos cirujanos desconocen este inusual procedimiento e incluso algunos continúan efectuándolo por toracotomía (tal y como se realizaba hace más de medio siglo), sin incorporar a su práctica los beneficios de la cirugía miniinvasiva^13,14. Estas últimas observaciones, mencionadas también por otros autores extranjeros, parecen ajustarse a la realidad en España.

Objetivos

• 1.

  Identificar en la literatura científica de lengua inglesa y castellana las publicaciones referentes a la PD asistida por videotoracoscopia, destacando aquellas de grupos españoles.

• 2.

  Valorar el grado de difusión e indicación de la PD por minitoracotomía videoasistida por parte del personal sanitario, principalmente a nivel nacional y local.

Material y métodos

El presente trabajo se compone de una revisión narrativa estructurada y de una encuesta nacional sobre las PD en adultos.

En primer lugar, se efectuó una revisión de la bibliografía relacionada con la PD asistida por videotoracoscopia en adultos, consultando 11 bases de datos (11/08/2012) a la que se sumó nuestra casuística (18 casos). Se intentó limitar la búsqueda, excluyendo los artículos centrados en pacientes pediátricos y los escritos en idiomas distintos a las lenguas inglesa o castellana. No se limitó por años de publicación. Se utilizaron los siguientes mecanismos de búsqueda:

Medline:

• –

  Diaphragm* surgery [Majr] y se cruzó con diaphragmatic plicat*. Se limitó la búsqueda a todos los mayores de 13 años. (Se obtuvieron 20 artículos).

• –

  Diaphragm* surgery [MeSH] y se cruzó con diaphragmatic plicat*. Se limitó la búsqueda a todos los mayores de 13 años. (Se obtuvieron 29 artículos).

• –

  Respiratory paralysis [MeSH] OR diaphragmatic eventration [MeSH] AND diaphragmatic plicat*. Se limitó la búsqueda a todos los mayores de 13 años. (Se obtuvieron 40 artículos).

EMBASE:

• –

  diaphragm* plicat* AND adult* NOT child* OR infant* OR newborn* OR pediatr*. (Se obtuvieron 75 artículos).

IBECS (Índice Bibliográfico en Español en Ciencias de la Salud):

• –

  Plicat* diafragm*. Se limitó la búsqueda a todos los mayores de 13 años. (Se obtuvieron 0 artículos).

IME (Índice Médico Español):

• –

  Plicatura AND diafragm*. (Se obtuvieron 4 artículos).

Cochrane:

• –

  Plicatura diafragm*. Se limitó la búsqueda a todos los mayores de 13 años. (Se obtuvieron 0 artículos).

Trip Database:

• –

  Diaphragm* AND plicat* [anywhere]. Se limitó la búsqueda a todos los mayores de 13 años. (Se obtuvieron 44 artículos).

SciELO (Scientific Electronic Library Online):

• –

  Plicat* diafragm*. [Método: integrada]. Se limitó la búsqueda a todos los mayores de 13 años. (Se obtuvieron 3 artículos).

BVS (Biblioteca Virtual de la Salud):

• –

  Plicat* diafragm*. Se limitó la búsqueda seleccionando: humanos, adultos, mediana edad y ancianos. (Se obtuvieron 14 artículos).

Up To Date:

• –

  Diaphragm* plicat* AND adult* NOT child* OR infant* OR newborn* OR pediatr*

WOK (Web of Knowledge):

• –

  Diaphragm* plicat* AND adult* NOT child* OR infant* OR newborn* OR pediatr* Refined by: Research Areas : SURGERY. (Se obtuvieron 53 artículos).

Google académico:

• –

  Diaphragm plicature plication. Sin las palabras: pediat* - child* - infant* - niñ*. (Se obtuvieron 20 artículos).

• –

  Diafragm* plicat*. Sin las palabras: pediat* - child* - infant* - niñ*. (Se obtuvieron 19 artículos).

Siguiendo las recomendaciones propuestas por QUOROM¹⁵, se revisaron todos los artículos obtenidos en las distintas bases de datos y se eliminaron los repetidos, conformando el grupo: «artículos potencialmente relevantes». Posteriormente se excluyeron aquellos de lengua distinta a la inglesa o castellana, aquellos que trataban exclusivamente una población pediátrica (fallos en los filtros de las bases de datos) y los que no estaban centrados en la PD como tratamiento de la eventración o parálisis del diafragma en adultos. Los restantes conformaron el grupo de los «artículos seleccionados para una revisión más detallada». Se apartaron de este grupo los artículos centrados en la PD efectuada por una vía de abordaje distinta a la asistida por toracoscopia con técnicas de miniinvasión quirúrgica o que trataban eventraciones o parálisis diafragmáticas bilaterales, constituyéndose el grupo de los «artículos potencialmente adecuados para la inclusión». Finalmente se excluyeron de la revisión aquellas publicaciones con menos de 4 casos clínicos (fig. 2).

Figura 2.

Esquema de flujo del proceso de selección de artículos en la revisión de la literatura: «plicatura diafragmática unilateral en adultos con técnicas miniinvasivas asistidas por toracoscopia». Basado en el esquema de «QUOROM statement» para la confección de metaanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos^15,a. Las revisiones citadas no aportan casos propios del autor.

Los artículos «incluidos en la revisión» se agruparon según el tipo de publicación (tabla 1), destacando su nivel de evidencia según la US Agency for Health Reserch and Quality.

Tabla 1.

Descripción de las principales variables perioperatorias, espirométricas y de los síntomas de los artículos publicados de plicaturas diafragmáticas con técnicas de miniinvasión asistidas por toracoscopia como tratamiento de la eventración diafragmática en adultos

Artículo, país y período	Idioma	N	Diseño del estudio	Resultados
				Edad mediaen años	T° op.	Días hosp.	+FVC (%)	+FEV1 (%)	Cambios en los síntomas
Freeman et al.^12,^a, EE. UU., 2001-2007	Inglés	30	Prospectivo: comparación de 30 VATS, 11 Toracotomías y 7 no operados. Seguimiento: 48 meses	57	-		23	19	Disminución significativa de la disnea. Retorno laboral en el 91% de los pacientes
Freeman et al.^4,^a, EE. UU., 2001-2005	Inglés	22*	Estudio de cohortes: comparación de 22 VATS, 3 convertidos a toracotomías y 7 no operados. Seguimiento: 6 meses.	49	-	3,7	17	21	Disminución significativa de la disnea
Mouroux et al.^7, Francia, 1992-2003	Inglés	12	Prospectivo. VATS. Seguimiento: 46 meses	57	77	3,4	22,9%	30%	Desaparición de síntomas
Deng et al.^108^b, Australia, 1995-2002	Inglés	8	Prospectivo. Paralisis diafragmática secundaria a cirugía cardíaca. Resultados conjuntos: 4 toracotomías y 8 VATS.Seguimiento no descrito	-	57	3,6	-	-	-
Lai et al.^109,^b, Australia, 1996-1998	Inglés	5	Retrospectivo. Descripción de la técnica: VATS. Seguimiento no descrito	-	55	-	-	-	Mejoría sintomática en todos los pacientes
Kim et al.^110, República de Corea, 2005-2006	Inglés	4	Descripción de la técnica: toracoscopia pura. Seguimiento: 17,3 meses	49,5	56	5,8	-	-	Mejoría sintomática en todos los pacientes
Rombolá et al., España, 2005-2011	Castellano	18	Retrospectivo. Minitoracotomía–VATS. Seguimiento: 12 meses	61,9	92	7,5	17,1	15,7	Mejoría sintomática en todos los pacientes. Disminución significativa de la disnea. Desaparición de ortopnea, dispepsia y O2 domiciliario

-: no aporta información;

Días hosp.: días de hospitalización; +FEV1: incremento promedio del valor relativo del volumen espiratorio forzado en un segundo; +FVC: incremento promedio del valor relativo de la capacidad vital forzada; N: número de pacientes de la serie; O₂ domiciliaria: requerimientos de oxígenoterapia domiciliaria; T° op.: tiempo operatorio promedio.

^a,bPublicaciones provenientes del mismo hospital.

Posteriormente, en todas las publicaciones se recopilaron las variables epidemiológicas evaluadas en nuestra serie: edad y tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la valoración por cirugía torácica; las perioperatorias: duración de la cirugía y días de hospitalización; clínicas: comparación de la disnea, ortopnea, dispepsia y requerimientos de oxigenoterapia respiratoria en el preoperatorio y postoperatorio, y las espirométricas: comparación del volumen funcional residual (FVC) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁) de nuestra serie. Estas variables se contrastaron mediante una tabla con las publicaciones de otros autores de técnicas similares a la nuestra. Todos nuestros pacientes fueron operados mediante una PD con la técnica descrita por de Mouroux con mínimas modificaciones^1,7,16: a través de una incisión menor de 4 cm en la región lateral del hemitórax afecto y con control toracoscópico, se efectúan 4 suturas continuas invaginantes del diafragma que van desde sus inserciones costales hacia el mediastino, logrando la reducción y tensión adecuadas del diafragma.

Finalmente, se realizó una breve encuesta dirigida a todos los servicios de cirugía torácica de España con el objetivo de conocer la experiencia aproximada en PD acumulada por los distintos servicios en los últimos 8 años. Se remitieron las siguientes preguntas:

• –

  ¿Qué experiencia tiene su servicio en el tratamiento de las eventraciones diafragmáticas sintomáticas en adultos en los últimos 8 años? Indique el número y la técnica utilizada. Los encuestados debían seleccionar una de las siguientes opciones: a) ninguna; b) menor a 5 casos; c) entre 5 y 10 casos; d) entre 10 y 20 casos y e) más de 20 casos.

• –

  ¿Por qué piensa que estos tratamientos quirúrgicos son indicados con tan poca frecuencia? Indique su opinión acerca de la indicación de la PD como tratamiento de la ED. Los encuestados debían seleccionar una de las siguientes opciones: a) es una afección infrecuente y rara vez es sintomática, b) la cirugía no es el tratamiento apropiado, c) debido a los malos resultados de la cirugía, d) desconocimiento de la comunidad médica acerca del tratamiento quirúrgico y sus resultados. Remiten pocos casos al cirujano torácico, e) alto índice de comorbilidad y malas pruebas funcionales respiratorias de los pacientes afectados, f) otras razones.

El tiempo de recogida de las respuestas fue de 3 meses (mayo, junio y julio del 2012).

Resultados

En la revisión de la literatura se obtuvieron los siguientes resultados:

• –

  Medline: 89 artículos

• –

  EMBASE: 50 artículos

• –

  IBECS: 0 artículos

• –

  IME: 4 artículos

• –

  Cochrane: 0 artículos

• –

  Trip Database: 44 artículos

• –

  SciELO: 3 artículos

• –

  BVS: 14 artículos

• –

  Up To Date: 2 artículos

• –

  WOK: 43 artículos

• –

  Google académico: 39 artículos

Tras eliminar los artículos repetidos en las distintas búsquedas, se obtuvieron 103 «artículos potencialmente relevantes» que se fueron excluyendo progresivamente según los criterios propuestos (fig. 2); quedaron 6 artículos que aportan series mayores de 4 casos, con un total de 59 pacientes (tabla 1). No se encontraron publicaciones en castellano ni provenientes de servicios españoles.

En la tabla 1 se describe el tipo de publicación, el número de casos de cada serie y las principales variables pre- y postoperatorias. Se incluyen en la misma tabla los resultados correspondientes a nuestra serie. No hemos encontrado ningún metaanálisis ni ensayos controlados aleatorizados. Todos las publicaciones corresponden a serie de casos con un nivel de evidencia IV.

En nuestra casuística, la media de tiempo desde el diagnóstico radiológico de la ED sintomática y la consulta a cirugía torácica fue de 59,27 meses, con una desviación típica de 82,59 meses y con un rango de 6 a 301 meses.

De los 52 servicios españoles de cirugía torácica, 29 (56%) respondieron la encuesta (tabla 2); de estas respuestas, se concluye que 5 servicios (17,24%) no tienen ninguna experiencia en el tratamiento quirúrgico de las ED; 11 (37,93%) tienen experiencia con técnicas miniinvasivas asistidas por toracoscopia al menos una vez, y 23 (79,3%) ha tratado al menos un caso por toracotomía. Solo 7 servicios referían haber realizado más de 5 PD en los últimos 8 años y solo en nuestro servicio se operaron más de 10 casos con técnicas miniinvasivas asistidas por toracoscopia. Ningún servicio ha contestado tener experiencia con otros tipos de tratamientos médicos o quirúrgicos para esta afección.

Tabla 2.

Listado de servicios de hospitales españoles que han respondido a la encuesta

1. Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén

2. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

3. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

4. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

5. Hospital 12 de octubre de Madrid

6. Hospital Clinic y Provincial de Barcelona

7. Hospital Clínico de Zaragoza

8. Hospital Clínico Universitario de Salamanca

9. Hospital Clínico de Madrid

10. Hospital Fundación Jiménez Díaz de Madrid

11. Hospital General Universitario de Alicante

12. Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid

13. Hospital POVISA de Vigo

14. Hospital Sagrado Corazón de Barcelona

15. Hospital Terrasa - Consorci Sanitari de Terrassa

16. Hospital Universitario de La Ribera de Alzira

17. Hospital Universitario Central de Asturias

18. Hospital Universitario de Getafe

19. Hospital Universitario de Gerona Dr. José Trueta

20. Hospital Universitario de la Princesa de Madrid

21. Hospital Universitario Donostia

22. Hospital Universitario General de Valencia

23. Hospital Universitario Gran Canaria Dr. Negrín

24. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria

25. Hospital Universitario La Paz de Madrid

26. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

27. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda de Madrid

28. Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada

La mayoría de los encuestados opinó que esta intervención es inusual debido a la infrecuencia de la afección y de sus síntomas en adultos (55,17%) y también al desconocimiento de la comunidad médica del tratamiento quirúrgico y sus resultados (58,62%). Las respuestas no eran excluyentes.

Discusión

La confusión entre las ED y las hernias diafragmáticas, su infrecuencia y la amplia sinonimia utilizada en la literatura (eventración, parálisis, elevación o relajación diafragmática, insuficiencia diafragmática, enfermedad de Petit, aplasia muscular neurógena del diafragma, megafrenia, megadiafragma y atrofia diafragmática) pueden ser causa de controversia^1,7,9,111 y aportar dificultad para la difusión de esta dolencia.

La plicatura del hemidiafragma por una parálisis o eventración es muy poco realizada en adultos, siendo más aceptada en la población pediátrica⁴.

Si bien existen escasas publicaciones y pequeñas casuísticas de PD en adultos, todas muestran resultados satisfactorios y leves complicaciones que parecen reducirse con técnicas miniinvasivas^8,12.

En nuestra revisión de la literatura no hemos encontrado ningún metaanálisis ni ensayo clínico relacionado con este tema. La publicación de Freeman et al.¹² es un estudio de cohortes que compara pacientes con ED no operados (7 casos), con otro grupo de pacientes operados de una PD por toracotomía (11 casos) y por VATS (30 casos). Debido a la limitada casuística y diseño, es insuficiente para que sea considerado un nivel de evidencia IIb. El resto de las publicaciones aportan series de casos con un nivel de evidencia IV.

En una búsqueda bibliográfica similar a la realizada por nosotros, Gazala et al. llegaron a resultados casi superponibles a los nuestros⁸; de 126 publicaciones encontradas, solo 13 fueron consideradas relevantes. En este último estudio se incluyeron todas las PD realizadas por toracotomía (n: 111 pacientes) o toracoscopia-VATS (n: 54 pacientes). Todos fueron estudios observacionales. Se identificó solo un estudio de cohortes⁴ y el resto consistía en series de casos y casos clínicos. La serie más abultada fue la de Freeman et al.¹², con 41 casos de PD (30 toracoscopias-VATS y 11 por toracotomía). Tras su revisión Gazala et al. concluyeron que las PD por toracotomía o toracoscopia parecen ser eficaces para mejorar la función respiratoria y los síntomas de los pacientes con ED, aunque al carecer de amplios estudios analíticos los resultados deben ser tomados con cautela e insisten en la necesidad de realizar estudios de calidad enfocados principalmente a los resultados y la calidad de vida a largo plazo de los pacientes operados⁸.

Al comparar la evolución de pacientes con ED no intervenidos con los que habían sido operados de PD, Freeman et al. destacan frecuentes hospitalizaciones por síntomas respiratorios y discapacidad laboral en el grupo de los no operados^8,12.

Sin embargo, a pesar de los buenos resultados publicados del tratamiento quirúrgico de esta dolencia, llama la atención el desconocimiento de estas técnicas por parte de la comunidad médica local: reflejado en nuestra experiencia por el prolongado tiempo desde el diagnóstico hasta la remisión a cirugía torácica (5 años de media, con un rango aproximado de 6 meses a 23 años). La mayor parte de nuestros pacientes habían recibido otros tratamientos ineficaces o paliativos: broncodilatadores, fisioterapia u oxigenoterapia domiciliaria con los costes sanitarios y personales que esto genera. En varios casos la remisión a la consulta de cirugía torácica fue motivada por comunicaciones sobre PD en congresos regionales que efectuamos en los últimos años para difundir este eficaz tratamiento.

Freeman et al. describen una situación similar, y destacan algunas causas que actúan como barreras a la remisión para el tratamiento quirúrgico de pacientes con ED: la falta de atribución de los síntomas a la parálisis diafragmática; la duda acerca de los potenciales beneficios de la plicatura; la idea de necesitar una toracotomía y, con ello,las eventuales secuelas; la escasez de una literatura de calidad al respecto; la infrecuencia de los casos sintomáticos en el adulto y la falta de familiaridad del procedimiento entre los cirujanos⁴.

En la encuesta realizada a los servicios españoles de cirugía torácica, se refleja la escasa experiencia en esta técnica en nuestro país. La mayoría de los encuestados atribuyen esta escasa experiencia a la infrecuencia de la dolencia en adultos y a la pobre difusión del tratamiento quirúrgico entre la comunidad médica. Sorprendentemente la mayoría de las intervenciones fueron realizadas por toracotomía, aun en servicios con amplia experiencia en lobectomías por VATS. De los 29 servicios que respondieron, solo 11 realizaron una PD con técnicas miniinvasivas al menos una vez.

En nuestra revisión de la literatura relacionada con PD asistidas por toracoscopia en adultos, destaca la escasa cantidad de publicaciones y de pacientes comunicados en la literatura de lengua inglesa. En idioma castellano no hemos encontrado series publicadas mayores de 4 casos.

De las 6 publicaciones que consideramos relevantes (que aportan más de 4 casos), 2 corresponden al mismo autor principal: Freeman y se trata de la misma serie con aumento progresivo en 2006 y 2009^4,12. Otras 2 publicaciones corresponden al mismo servicio: Deng et al.¹⁰⁸ y Lai et al.¹⁰⁹ del departamento de cirugía cardiotorácica del Westmead Hospital (Sidney, Australia).

Por lo tanto, solo son 4 los servicios que han publicado esta técnica en lengua inglesa, y entre todos suman 59 pacientes.

Nuestra serie, con 18 casos, sería la segunda en cantidad de pacientes intervenidos.

Más allá de la conocida infrecuencia de los casos sintomáticos en adultos, suponemos que las escasas publicaciones existentes demuestran poco interés en esta dolencia, y muy poca difusión y aceptación del tratamiento quirúrgico toracoscópico en adultos, tanto a nivel internacional como en el ámbito sanitario nacional.

A partir de nuestra experiencia, estamos convencidos de que muchos pacientes que sufren los efectos de la ED podrían beneficiarse con la difusión de estas técnicas.

Conclusiones

Existen muy pocas publicaciones de PD asistidas por videotoracoscopia. En la revisión de la literatura encontramos solo 6 series que aportan un total de 59 PD en adultos asistidas por toracoscopia. Ninguna en castellano. Todas presentan pequeñas casuísticas con niveles de evidencia de IV. Nuestra serie sería la segunda mayor: 18 casos y resultados satisfactorios (similares a los de las otras publicaciones).

De la encuesta a los servicios españoles de cirugía torácica se desprende que ninguno ha operado en los últimos 8 años más de 10 casos asistidos por toracoscopia (exceptuando el nuestro). La mayoría continúa utilizando la toracotomía como abordaje y señala la infrecuencia de la dolencia y la falta de difusión de estas técnicas como responsables de la falta de remisión de casos para el tratamiento quirúrgico.

Creemos que muchos pacientes que sufren los efectos de la ED podrían beneficiarse de estas técnicas, por lo que estas publicaciones (aún con pequeñas casuísticas) pueden contribuir a la adecuada difusión en la comunidad médica de este tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A doña María Isabel Rodríguez Vera, bibliotecaria de nuestro hospital, por su colaboración en las búsquedas bibliográficas.