Sr. Director:
Hemos leído con interés la revisión de conjunto de Arroyo et al titulada "Tratamiento de la fisura anal crónica"1. Los autores realizan una excelente revisión del tratamiento actual de la fisura anal crónica, pero discrepamos de sus conclusiones.
Recomiendan la esfinterotomía lateral interna como primera opción terapéutica y reservan la denominada esfinterotomía química con nitroglicerina tópica o toxina botulínica para los pacientes mayores de 50 años, con incontinencia previa, factores de riesgo de incontinencia o fisura anal sin hipertonía.
Es bien conocido que los porcentajes de curación de la fisura anal crónica tras una esfinterotomía lateral interna son superiores, y las recurrencias menores, al compararlos con los obtenidos tras el tratamiento farmacológico2. Sin embargo, la cirugía puede causar incontinencia hasta en un 10% de los pacientes3. Dado que es posible conseguir, con mínima morbilidad, la cicatrización de la fisura entre un 50-90% de los casos con tratamiento farmacológico, creemos, de acuerdo con otros autores y algunos documentos de consenso3,4, que ésta debe ser la primera opción terapéutica y reservar la cirugía para los pacientes en los que la intensidad del dolor impide esperar el efecto del tratamiento médico y en los que fracasa este tratamiento.
En este apartado adquiere especial relevancia el análisis de los factores pronósticos relacionados con el fracaso del tratamiento farmacológico para identificar a los pacientes que no van a obtener ningún beneficio con él, como el que han realizado en otro momento los mismos autores de la revisión comentada5.
Así pues, y aunque se ha sugerido que es posible ofrecer la cirugía antes del tratamiento médico, siempre que se informe del riesgo de incontinencia4, parece aconsejable limitarla sólo a los pacientes que presenten algún factor pronóstico de mala evolución al tratamiento médico o ante el fracaso de éste.
