Un varón de 65 años ingresó en el servicio de urgencias en estado de choque séptico. Diez días antes se le había realizado una prolongada hepatectomía derecha debida a un colangiocarcinoma. Los resultados iniciales de las pruebas de laboratorio revelaron la reducción del nivel de hematocrito en la sangre; tiempo de protrombina, plaquetas y fibrinógeno reducidos; con un aumento del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), y acidosis metabólica. La angiografía por TC mostró un seudoaneurisma subhepático de la vena cava inferior (VCI) con líquido libre subfrénico espontáneo de alta atenuación (fig. 1A). Puesto que el estado del paciente era inadecuado para una intervención quirúrgica, se eligió una solución intravascular.
A) Fase portal y plano frontal de la angiografía por TC. Se observa seudoaneurisma subhepático de la VCI y líquido libre con una alta atenuación, sugerente de rotura. B) Cavografía. Se confirma el seudoaneurisma subhepático de la VCI. C) Fase portal y plano frontal de la angiografía por TC. Se observa permeabilidad del stent. D) Cavografía. Se confirma la permeabilidad del stent.
Se llevó a cabo la punción de la porción proximal de la vena femoral con anestesia general, se colocó un introductor de 8Fr, y se hizo avanzar un catéter en J hasta la aurícula derecha. La cavografía confirmó los hallazgos de la angiografía por TC (fig. 1B). Colocamos un manguito Vela® (Endologix, Inc, 11 Studebaker, Irvine, CA 92618, EE. UU.) que extrajo el seudoaneurisma de la circulación, sin comprometer las venas renales y suprahepáticas. Diez días más tarde, la angiografía por TC (fig. 1C) y la cavografía (fig. 1D) mostraron la permeabilidad del stent.
El seudoaneurisma de la VCI es un hematoma, con una destrucción de una capa de los vasos o más de una, que tiene una alta tasa de rotura. Puede estar causado por diferentes lesiones (lesión traumática, yatrógena, etc.), asociada con procesos inflamatorios, como una infección, o no. Los pacientes pueden permanecer completamente asintomáticos o presentar enfermedades potencialmente mortales1.
Los tratamientos quirúrgicos (parches de reparación, injertos venosos, derivación auriculovenosa, etc.) son tratamientos definitivos para pacientes estables. Al igual que ocurría en nuestro paciente, para lograr la hemostasia en lesiones de la VCI retrohepática o subhepática, se requiere una extensa disección de órganos, lo que hubiera empeorado la situación del paciente. Por ello, se estima que la mortalidad alcanza hasta el 70% en estas situaciones. Se debe considerar el enfoque intravascular tanto en pacientes hemodinámicamente estables como en inestables, ya que se puede realizar con relativa facilidad y rapidez, y causar mínimas lesiones adicionales del tejido circundante1,2.
De Naeyer describió el uso de un injerto de stent endoluminal capaz de tratar una perforación de la VCI infrarrenal causada por artrodesis vertebral lumbar3; Erzurum et al., describieron el uso de un manguito de extensión aórtica en una lesión retrohepática de la VCI durante la resección de un leiomiosarcoma retroperitoneal4, y Watarida et al., describieron el uso de un injerto de stent perforado para una lesión traumática yuxtahepática5.
Puesto que existen riesgos potenciales asociados con el uso de estos dispositivos en la VCI (erosión o incluso la rotura de esta, trombosis y probable embolia pulmonar, etc.), es muy recomendable un seguimiento estrecho de estos pacientes2.
El enfoque intravascular debe valorarse, sobre todo, en pacientes hemodinámicamente inestables con lesión subhepática o retrohepática de la VCI, ya que se puede realizar con relativa facilidad y rapidez, con lo que se ofrece una solución alternativa para esta enfermedad potencialmente mortal.
