El prolapso del intestino delgado, a través de una perforación espontánea de recto, es una enfermedad extremadamente rara. Desde que en 1827 Benjamin Brodie1 documentara el primer caso, se han descrito en la literatura científica alrededor de 70 casos. Las perforaciones rectales con evisceración del contenido intestinal pueden tener múltiples etiologías, clásicamente se han clasificado en 2 grupos: las de origen traumático y las de origen espontáneo, cuyo mecanismo etiológico es incierto2.
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló una evisceración intestinal transanal secundaria a una perforación rectal espontánea.
Paciente varón de 34 años que acudió a urgencias por dolor abdominal y prolapso de asas de intestino delgado a través del ano, mientras realizaba un esfuerzo defecatorio. El paciente no refirió antecedentes patológicos de interés y negó antecedentes traumáticos rectales, instrumentación rectal, actividad sexual anal o estreñimiento. En la exploración física destacaba la protrusión de asas de intestino delgado con signos congestivos a través del ano. Bajo medidas de asepsia y tras realizar lavados con suero fisiológico templado se procedió a la reintroducción de las mismas dentro de la cavidad abdominal para evitar su isquemia. El abdomen era blando y depresible, con dolor a la palpación profunda en hipogastrio, sin peritonismo. En el tacto rectal se palpaba una solución de continuidad de la pared rectal anterior. Se solicitó un TC abdominal urgente con contraste endorrectal que informaba de una perforación rectal localizada aproximadamente a 9-10cm del margen anal.
Se indicó una laparotomía urgente en la que se objetivó una laceración en la cara anterior del recto, por encima de la reflexión peritoneal y líquido purulento en pelvis. La laceración presentaba una longitud aproximada de 4cm y se extendía desde 1cm por debajo de la reflexión peritoneal hasta aproximadamente 3cm por encima, no presentaba signos de isquemia. Las asas ileales se encontraban congestivas y edematosas, con signos de viabilidad. Se procedió a la liberación del colon sigmoide y del recto superior, y se realizó una resección anterior de recto con elaboración de una colostomía terminal en la fosa ilíaca izquierda. Se realizaron lavados de la cavidad abdominal.
Presentó una evolución postoperatoria correcta, siendo dado de alta domiciliaria el 6.° día postoperatorio. El paciente actualmente se encuentra pendiente de la reconstrucción quirúrgica del tránsito intestinal (figs. 1 y 2).
La perforación espontánea rectal con prolapso transanal de contenido intestinal es una entidad muy poco frecuente, que requiere un tratamiento quirúrgico urgente. La mayoría de casos clínicos descritos en la literatura son ancianos, y más del 70% presentan antecedentes de prolapso rectal3,4.
La etiología es desconocida, lo que la diferencia de las perforaciones traumáticas. Hallazgos como la localización de la perforación en la cara anterior rectal y su asociación a dificultades en la defecación hacen suponer una rotura espontánea5, como sospechamos en nuestro paciente. El principal factor de riesgo es el prolapso rectal, pero se han descrito otros factores de riesgo como una profundidad aumentada del espacio rectovesical y rectovaginal6.
Existen diversas hipótesis para explicar el mecanismo de perforación rectal espontánea y evisceración intestinal. Wrobleski y Dailey, reportan que independientemente del mecanismo implicado, el aumento repentino de la presión intra-abdominal parece ser el principal factor contribuyente, empujando de forma violenta las asas intestinales ileales en el espacio rectovesical o rectovaginal y presionando la pared anterior del recto1. Además, el borde antimesentérico del recto presenta una peor irrigación. La tracción que genera un prolapso rectal puede favorecer una isquemia a este nivel y que, por tanto, se produzca una perforación7. Otras hipótesis etiológicas descritas son las situaciones que asocian una tensión excesiva a nivel de la cara anterior del recto con una enfermedad rectal pre-existente como por ejemplo diverticulosis, colitis, ulceración, adherencias, irradiación8.
El manejo de la evisceración intestinal transanal requiere una actuación quirúrgica urgente. El procedimiento quirúrgico sobre la perforación rectal y el segmento intestinal prolapsado dependerá de la contaminación de la cavidad peritoneal, la viabilidad intestinal, las comorbilidades y el estado hemodinámico del paciente. El tratamiento de elección es la resección del segmento rectal perforado y la anastomosis rectosigmoidea en un único tiempo9. La alternativa es realizar la intervención de Hartmann con colostomía terminal y la reconstrucción del tránsito en un segundo tiempo. En el caso presentado se decidió no realizar una anastomosis colorrectal ya que en el momento de la cirugía se desconocía la etiología de la perforación y se supuso una causa traumática.
Como conclusión, la evisceración transanal es una urgencia quirúrgica inusual. Los pacientes ancianos con un prolapso rectal crónico y un aumento de la presión intra-abdominal presentan mayor riesgo. Habitualmente ocurre durante un esfuerzo defecatorio y se manifiesta como dolor abdominal y protrusión intestinal transanal. Como se describe en el caso clínico, esta entidad también puede aparecer en pacientes jóvenes sin factores de riesgo asociados.
