La perforación o la sección esofágica en el curso de una tiroidectomía es una complicación extremadamente infrecuente, pero potencialmente grave, que requiere de un tratamiento complejo. Solo han sido publicados 7 casos hasta la fecha1-6, y ninguno de ellos se trata de una lesión esofágica circunferencial, como el caso que presentamos.
Mujer de 62 años, sin antecedentes médicos relevantes, intervenida en otro centro hospitalario de tiroidectomía total por bocio multinodular con un nódulo de 3cm en lóbulo tiroideo izquierdo, sin incidencias ni complicaciones intraoperatorias descritas por los cirujanos. En el primer día del postoperatorio presentó voz bitonal y salida de los líquidos ingeridos a través del drenaje, por lo que fue reintervenida inmediatamente, evidenciándose una sección completa del esófago cervical, imposible de reparar mediante un cierre primario por la amplia separación entre ambos extremos esofágicos. Se exteriorizó el cabo esofágico proximal con un drenaje ante la imposibilidad de realizar una esofagostomía cervical debido a su corta longitud, se cerró el muñón esofágico distal con una sutura monofilamento irreabsorbible, y se realizó una yeyunostomía de alimentación. La paciente fue remitida a nuestro centro 2 meses después, donde realizamos un estudio con tomografía computarizada (fig. 1A), laringoscopia en la que se objetivó una parálisis de la cuerda vocal izquierda y un tránsito esofágico que confirmó la ausencia de esófago cervical con una fístula salival (fig. 1B), y el extremo esofágico proximal que terminaba a menos de 2cm del esfínter esofágico superior. Se programó una nueva cirugía para la reconstrucción esofágica, identificándose el extremo esofágico proximal con una longitud por debajo del músculo cricofaríngeo de 1,5cm y el extremo esofágico distal de localización intratorácica, en el mediastino alto, retraído por una intensa fibrosis, que obligaba a realizar una esternotomía parcial y desinserción clavicular para poder realizar su disección y hacer una anastomosis intratorácica. Ante estos hallazgos, se realizó una esofaguectomía mediante «stripping», y el ascenso de una plastia gástrica tubular por un trayecto retroesternal, con una anastomosis esofagogástrica cervical manual. La paciente presentó una evolución postoperatoria satisfactoria, y tras un año presenta correcta tolerancia oral.
A) Tomografía computarizada: Espacio aéreo correspondiente a defecto esofágico cervical (marcado con flecha); B) Tránsito esofágico en el que se observa la salida del contraste a través de la fístula esofágica cervical, sin paso al esófago distal, y broncoaspiración con descenso del contraste a ambos bronquios principales.
Ante un caso de perforación esofágica, es de vital importancia el tratamiento precoz en menos de 24h para evitar la mediastinitis. Existe un amplio espectro de opciones terapéuticas7, que incluye el tratamiento quirúrgico, la colocación de prótesis endoluminales o el manejo conservador mediante drenajes, dieta absoluta y antibioterapia. En nuestro caso, se optó en un primer momento por la colocación de un drenaje quirúrgico de forma urgente, con la intención de evitar la sepsis y asegurar la supervivencia de la paciente.
Para la reconstrucción del esófago cervical pueden considerarse distintas posibilidades: colgajos viscerales pediculados o colgajos libres que a su vez pueden ser viscerales o fasciocutáneos. El ascenso de una plastia gástrica tubulizada o también de una fundoplastia de rotación requiere de una sola anastomosis digestiva a nivel cervical8. Es la técnica de elección cuando se realiza una esofaguectomía, pero asocia una elevada morbilidad. La plastia de colon pediculada puede ser una segunda opción cuando no es posible utilizar el estómago. El colgajo libre de yeyuno es un método clásico de reconstrucción faringoesofágica y requiere de 3 anastomosis digestivas y 2 vasculares microquirúrgicas9. Existen otros colgajos libres viscerales como el colgajo libre gastro-omental o de colon, aunque la experiencia con estos últimos es todavía limitada.
Los colgajos fasciocutáneos como el colgajo libre radial de la cara volar del antebrazo, y el colgajo libre anterolateral del muslo también son una opción válida de reconstrucción faringoesofágica para defectos de hasta 15cm de longitud10. Aunque no existe evidencia hasta la fecha de cuál de las 2 opciones es la más adecuada. Estos procedimientos no requieren de una laparotomía, evitando la morbilidad asociada a la misma, por lo tanto, desde el punto de vista estrictamente teórico, serían las opciones de reconstrucción ideal en defectos esofágicos circunferenciales cervicales cortos.
Sin duda, el mejor tratamiento para la lesión esofágica que se produce en el curso de una tiroidectomía, es su prevención mediante una disección meticulosa. Pero una vez ha ocurrido, en caso de fístulas por defectos parciales está indicado el drenaje y tratamiento conservador1-4. Pero, si se trata de defectos circunferenciales, la cirugía es inevitable. Pensamos que el método de reconstrucción debe ser seleccionado siempre en función de las circunstancias de cada paciente, así como de la experiencia quirúrgica del cirujano. En nuestro caso, se realizó una plastia gástrica tubulizada y una esofaguectomía total, debido a que esta era la única opción que permitía realizar una sola anastomosis, y de localización cervical, para evitar al máximo posible las consecuencias letales de una mediastinitis por una fístula anastomótica. Es de interés añadir que el trayecto de ascenso de la plastia gástrica puede ser realizado por vía mediastínica posterior, más fisiológica y con mejores resultados funcionales, pero para ello es necesario realizar una dilatación del trayecto tras la esofaguectomía por «stripping» con bujías o mediante la introducción de compresas. Cabe mencionar que podría haberse realizado la reconstrucción inmediata del esófago en el primer momento. Pero tratándose de una complicación inesperada y de difícil manejo, se optó primero por la resolución de la situación urgente, y posponer el tratamiento definitivo en un segundo tiempo y en un centro con más experiencia, lo cual no consideramos una decisión equivocada.
En conclusión, la perforación o sección esofágica es una complicación extremadamente infrecuente en la cirugía tiroidea, pero muy grave, que requiere de un tratamiento complejo. En defectos parciales del esófago, proponemos una postura conservadora mediante drenaje cervical. Cuando los defectos son circunferenciales, y ambos extremos esofágicos permanecen en la zona cervical, la reconstrucción esofágica mediante colgajo libre visceral o colgajo libre fasciocutáneo, del antebrazo o del muslo, serían la mejor opción. En casos en los que el extremo esofágico distal sea intratorácico, proponemos la esofaguectomía mediante «stripping» y reconstrucción con plastia gástrica vertical, como fue el caso de nuestra paciente.
