La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico que afecta a cualquier segmento del tracto intestinal desde la boca al ano. Si bien las microperforaciones establecidas de forma indolente que causan fístulas son una complicación común que afecta hasta un 33% de los pacientes tras 10 años de enfermedad1, la perforación aguda es una presentación afortunadamente inusual, cuya etiología no está aún bien establecida. La inflamación y engrosamiento de la pared intestinal en pacientes afectos de EC podrían aumentar la susceptibilidad ante traumatismos externos leves y, por tanto, el riesgo de perforación ante una menor intensidad del traumatismo. Presentamos 2 pacientes afectos de EC con perforación colónica tras traumatismo abdominal cerrado leve (TACL).
El primer caso se trata de un varón de 20 años, con reciente diagnóstico de EC con afectación ileocecal y colon ascendente, en tratamiento con metotrexato y adalimumab. Acudió a urgencias por dolor abdominal tras sufrir una caída desde su altura mientras practicaba fútbol, golpeándose con el balón en la región abdominal. A la exploración física presentaba signos de irritación peritoneal, por lo que ante la estabilidad hemodinámica se realizó tomografía computarizada (TC) en la que se objetivó neumoperitoneo, abundante líquido libre, así como engrosamiento parietal de colon ascendente y región ileocecal (fig. 1A y B). Dados los hallazgos se indicó laparotomía urgente evidenciando peritonitis fecaloidea difusa secundaria a perforación de 2cm en ángulo hepático del colon sobre un área con signos macroscópicos de afectación por EC. Se realizó hemicolectomía derecha reglada. El postoperatorio cursó con infección de herida quirúrgica y colección intraabdominal, siendo dado de alta el 30° día postoperatorio. El examen anatomopatológico (AP) de la pieza evidenció cambios compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal de tipo EC, con márgenes libres de afectación y perforación con peritonitis aguda (fig. 1C y D).
A). Corte axial de TC en la que se objetiva hidroneumoperitoneo (flecha blanca). B). Corte axial de TC que muestra engrosamiento de pared intestinal en la región ileocecal con evidencia de burbujas extraluminales (flecha amarilla). C) Estudio histopatológico (sección panorámica) que muestra zona de ulceración e infiltrado inflamatorio crónico acompañando tractos fibrosos que distorsionan y borran la capa muscular. D) Estudio histopatológico (tinción: tricrómico de Masson) que evidencia engrosamiento de pared por fibrosis con afectación transmural.
El segundo paciente fue un varón de 39 años con EC de 20 años de evolución en tratamiento con azatioprina. Acudió a urgencias por dolor abdominal y hematoquecia iniciados 48h antes, tras TACL mientras practicaba artes marciales. A la exploración presentaba abdomen doloroso con irritación peritoneal. La radiografía y ecografía realizadas inicialmente no mostraron hallazgos significativos, pero ante la persistencia de la clínica, se realizó TC abdominal que evidenció neumoperitoneo adyacente a la zona media del colon transverso con alteración local de la grasa. Dados los hallazgos se indicó laparotomía urgente objetivando una perforación cubierta en colon transverso. Se realizó hemicolectomía derecha ampliada con anastomosis primaria, presentando un curso postoperatorio sin incidencias, siendo alta hospitalaria el 8o día postoperatorio. El estudio AP evidenció la perforación sobre pared intestinal con cambios compatibles con EC con presencia de actividad inflamatoria.
Aunque la etiopatogenia de la EC no está bien establecida, la teoría más aceptada es la disregulación de la inmunidad, en pacientes genéticamente susceptibles, frente a la flora bacteriana residente y a otros antígenos intraluminales, que resultaría en una inflamación de la pared intestinal. Hasta el 59% de los pacientes presentan afectación ileocólica, y el 22% presenta exclusivamente afectación del colon1. En su evolución, y de acuerdo con los estudios más recientes, hasta el 6,5% de los pacientes con EC experimentarán una perforación intestinal como inicio o tras el diagnóstico de su enfermedad de base2. Los factores relacionados con el desarrollo de perforaciones libres no son muy conocidos, aunque algunos autores han sugerido la presencia de estenosis intestinales, una evolución de la enfermedad de más de 30 años2 o el uso de anti-TNF alfa (infliximab, adalimumab)3, como es el caso de uno de nuestros pacientes. La perforación intestinal tras traumatismo abdominal cerrado ocurre en un 1,3% de los pacientes4 y en caso de TACL la incidencia es aún menor, sugiriendo un factor subyacente predisponente.
Los pacientes que presentamos sufrieron perforación colónica tras un traumatismo de muy baja intensidad, localizado en zonas con presencia de actividad inflamatoria propia de la EC. Sería precisamente esa inflamación transmural de la pared la que podría constituir un factor predisponente, que haría al intestino más susceptible a la perforación en casos de TACL, en comparación con pacientes sin EC en los que probablemente el TACL no hubiera tenido mayores consecuencias. Solamente se encuentran 6 casos descritos en la literatura5-10 de perforación intestinal tras TACL en pacientes afectos con EC (tabla 1); la mayor parte de ellas, al igual que en nuestros pacientes, ocurrieron en sujetos varones jóvenes con afectación ileocólica/cólica mientras realizaban actividades deportivas habituales, por lo que en pacientes con estas características, sería recomendable una práctica deportiva cautelosa, especialmente si se encuentran bajo tratamiento con quimioterápicos o biológicos. En la mayoría de los casos publicados, la baja intensidad del traumatismo y su presentación insidiosa provocó una infravaloración de la magnitud de las lesiones que presentaban y consecuentemente un retraso en el diagnóstico (que osciló desde 5h a 2 días). En estos pacientes, es por tanto fundamental una alta sospecha diagnóstica. El tratamiento es eminentemente quirúrgico, debiéndose resecar la zona con la perforación, obteniendo márgenes sanos libres de enfermedad, estando la indicación de la anastomosis primaria condicionada por las características clínicas y estabilidad hemodinámica de los pacientes, así como por los hallazgos intraoperatorios.
Casos publicados en la literatura de perforación intestinal tras traumatismo abdominal leve en pacientes con enfermedad de Crohn
| Referencia | N | Edad | Sexo (V/M) | Anti-TNF | Mecanismo traumatismo | Método diagnóstico | Hallazgos quirúrgicos | Procedimiento quirúrgico |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Johnson y Baker, 19905 | 1 | 26 | V | No | Baloncesto | TC | Perforación en sigma | Sigmoidectomía + colostomía terminal |
| Gur et al., 19956 | 1 | 28 | M | No | Tráfico | Clínica | Perforación en colon transverso | Resección segmentaria + colostomía |
| Bunni et al., 20087 | 1 | 21 | V | - | Fútbol | TC | Perforación en colon ascendente | Hemicolectomía derecha + anastomosis primaria |
| Wagner et al., 20128 | 1 | 22 | V | No | Tráfico | TC | Perforación en íleon | Resección ileocecal + anastomosis primaria |
| Maconi et al., 20139 | 1 | 46 | V | Sí | Esquí | TC | Perforación en íleon distal. Fístula ileosigmoidea | Resección ileocecal. Sigmoidectomía + anastomosis primaria |
| Onwubiko et al, 201510 | 1 | 13 | M | No | Deporte acuático | TC | Perforación en íleon distal | Resección ileocecal + anastomosis primaria |
| Pérez Jiménez et al., 2019 | 2 | 20 | V | Sí | Fútbol | TC | Perforación colon ascendente | Hemicolectomía derecha + anastomosis primaria |
| 39 | V | No | Artes marciales | TC | Perforación colon transverso | Hemicolectomía derecha ampliada + anastomosis primaria |
M: mujer; TC: tomografía computarizada; TNF: factor de necrosis tumoral; V: varón.
Los autores de la carta científica declaran no tener conflicto de intereses.
